Mẫu số 01 giấy khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ cho trẻ em dưới 06 tuổi

Mẫu số 01

Giấy khám sức khỏe và khám sức khoẻ định kỳ dùng cho trẻ em dưới 06 tuổi

…………………………………….______Số: ……./GKSK-.........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc_______________________

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE VÀ KHÁM SỨC KHOẺ ĐỊNH KỲ DÙNG CHO TRẺ EM DƯỚI 06 TUỔI

THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa): ................................

2. Số CCCD/Hộ chiếu/Mã định danh:……..…………

3. Ngày sinh: .............................................

4. Giới: □ Nam □ Nữ

5. Sinh non: □ Không □ Có

6. Tuần thai khi sinh:........ tuần

7. Dân tộc: ............................

8. Đối tượng: .......................

9. Nguồn chi trả:.....................

10. Nhóm máu: ...........................(nếu có)

11. Nơi ở hiện tại: Tỉnh/ thành:.......................phường/ xã:....................số nhà/ thôn/ xóm............

12. Họ tên người đi cùng trẻ/ Người giám hộ: ...................................................

13. Mối quan hệ với trẻ: □ Cha □ Mẹ □ Ông/bà □ Anh/chị □ Họ hàng □ Khác

14. Số điện thoại liên hệ: ………

15. Mã định danh/CCCD người đi cùng trẻ: ……..…

16. Ngày khám: ........................................

17. Cơ sở khám: ........................................

18. Tiền sử:

- Bản thân: □ Không □ Có (ghi rõ tên bệnh nếu có)……………………………………

- Gia đình: □ Không □ Có (ghi rõ tên bệnh nếu có)……………………………………

- Tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao: □ Không □ Có

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

………. ngày….. tháng…. năm ……Người đề nghị khám sức khỏe(Hoặc cha/mẹ hoặc thân nhâncủa người bệnh)(Ký và ghi rõ họ, tên)

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…. độ C

□ Bình thường

□ Sốt

□ Hạ thân nhiệt

Mạch:……lần/phút

□ Bình thường

□ Nhanh

Nhịp thở:……lần/phút

□ Bình thường

□ Thở nhanh

□ Thở chậm

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)....................Chiều dài/Tuổi: ……….SD

Cân nặng (kg).....................Cân nặng/Tuổi: ……….SD

Vòng đầu (cm): …….

□ Bình thường

□ Đầu to

□ Đầu nhỏ

Chu vi vòng cánh tay (mm): ..................

Tình trạng dinh dưỡng:

□ Bình thường

□ Phù dinh dưỡng

□ Dấu hiệu thiếu máu

□ Dấu hiệu còi xương

□ Suy dinh dưỡng

□ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG

Hành vi và năng lực trẻ theo độ tuổi

Kết quả

Có