Mẫu số 01 - Tờ khai đề nghị trợ cấp xã hội, trợ cấp hưu trí xã hội

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc________________________

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP XÃ HỘI, TRỢ CẤP HƯU TRÍ XÃ HỘI

Đối tượng thực hiện khai thông tin liên quan (nếu có) như sau:

☐ Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng khai mục I, mục II (1.1; 1.5) và mục III

☐ Người từ đủ 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng đang đi học khai mục I, mục II 1.2

☐ Người đơn thân thuộc diện hộ nghèo, cận nghèo nuôi con khai mục I.1, mục II. (1.3) và mục III

☐ Người khuyết tật khai mục I, mục II. (1.3; 1.4; 1.5) và mục III

☐ Trẻ em dưới 03 tuổi thuộc hộ nghèo, cận nghèo khai mục I, mục II.1.6 và mục III

☐ Trẻ em, người nhiễm HIV/AIDS khai mục I, mục II.1.7 và mục III

☐ Người cao tuổi đề nghị hưởng trợ cấp xã hội khai mục I, mục II (1.3, 1.4, 1.5) và mục III

☐ Người cao tuổi đề nghị hưởng trợ cấp hưu trí xã hội khai mục I, mục II.2 và mục III.

Kính gửi: Chủ tịch UBND xã (phường, đặc khu) …………

I. Thông tin chung

1. Đối tượng hưởng trợ cấp xã hội, trợ cấp hưu trí xã hội

1.1. Họ và tên: ………………………………………

Số căn cước/Số định danh cá nhân:………………, ngày cấp ……../……./…..

Nơi cấp: ……………………………………………

Ngày sinh: …………/…………../……… Giới tính: …………Dân tộc: ………

1.2. Nơi cư trú: ………………………………………

1.3. Nơi ở hiện nay (Ghi cụ thể): ….. ……………………

1.4. Số điện thoại:………………………………………

1.5. Thẻ BHYT: ☐ Không ☐ Có

Số thẻ BHYT: …………………………………………

1.6. Chính sách đang hưởng hằng tháng (nếu có):

☐ Lương hưu (Mức…………đồng/tháng. Hưởng từ tháng………… /……….)

☐ Trợ cấp BHXH (Mức…………đồng/tháng. Hưởng từ tháng……… / ……..)

☐ Trợ cấp xã hội, trợ cấp hưu trí xã hội (Mức…………đồng/tháng. Hưởng từ tháng………… /……………)

☐ Trợ cấp ưu đãi người có công (Mức……………..đồng/tháng. Hưởng từ tháng………/………)

☐ Trợ cấp, phụ cấp khác (Ghi cụ thể chính sách:…………......... Mức ……… đồng/tháng. Hưởng từ tháng ………/……….)

2. Thông tin người giám hộ

2.1. Họ và tên: ………………………………………

Số căn cước/Số định danh cá nhân: …………ngày cấp ……../……./…..

Nơi cấp: ……………………………………………

Ngày sinh: …………/…………../……… Giới tính: ……… Dân tộc: …………

2.2. Nơi cư trú: …………………………………

2.3. Nơi ở hiện nay (Ghi cụ thể): ….. …………………

2.4. Số điện thoại:……………………………………

2.5. Mối quan hệ với người đề nghị hưởng chính sách: …………….

II. Thông tin đề nghị hưởng trợ cấp xã hội, trợ cấp hưu trí xã hội

1. Thông tin đề nghị hưởng trợ cấp xã hội

1.1. Trẻ em dưới 16 tuổi:

a) Trẻ bị bỏ rơi chưa có người nhận làm con nuôi ☐

b) Trẻ em dưới 16 không có nguồn nuôi dưỡng nhưng có cha mẹ thuộc một trong các trường hợp sau:

b1) Thông tin của cha:

- Họ và tên: …………………………………………

Số căn cước/Số định danh cá nhân: …………ngày cấp ……../……./…..

Nơi cấp: …………………………………………….

- Ngày sinh: ……. / …… / ……… Giới tính: …… Dân tộc: ………

- Nơi cư trú: …………………………………………

- Nơi ở hiện nay (Ghi cụ thể): ….. …………………

- Tình trạng hiện nay:

☐ Đã chết

☐ Không xác định được;

☐ Bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật

☐ Đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội

☐ Đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam

☐ Đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc

b2) Thông tin của mẹ

Họ và tên: ………………………………………