Mẫu số 01 tờ khai nộp phí bảo vệ môi trường đối với khí thải

Mẫu số 01

TÊN NGƯỜI NỘP PHÍ -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

TỜ KHAI NỘP PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI KHÍ THẢI

Quý…. Năm ……

Kính gửi: Sở/Phòng Tài nguyên và Môi trường …………………………………..

A. THÔNG TIN CHUNG

Tên người nộp phí: …………………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………….

MST:

Điện thoại………………… Fax:……………………… Email: ……………………………………

Tài khoản số:……………………………………… Tại ngân hàng: ………………………………

Loại hình, lĩnh vực sản xuất: ……………………………………………………………………….

Khí thải phát sinh từ cơ sở thuộc đối tượng chịu phí theo quy định như sau: (Kê khai các dòng khí thải phải tính phí của cơ sở) ………………………………………………

B. THÔNG TIN VỀ HOẠT ĐỘNG TRONG KỲ TÍNH PHÍ

i. Thông tin về dòng khí thải thứ i

i.1. Tổng thời gian xả khí thải trong kỳ tính phí (giờ): …………………………………………

i.2. Lưu lượng khí thải phát sinh (Nm3/giờ): ……………………………………………………

i.3. Số phí biến đổi của từng chất ô nhiễm trong khí thải:

Thông số ô nhiễm

Nồng độ(mg/Nm3)

Số phí biến đổi của từng chất gây ô nhiễm môi trường có trong khí thải tại dòng khí thải thứ i (Ci)

Bụi

NOx (gồm NO2 và NO)

SOx

CO

i.4. Căn cứ để kê khai nồng độ từng thông số ô nhiễm trong khí thải (Ghi rõ tên đơn vị phân tích, thông tin phiếu kết quả quan trắc môi trường): ………………………

C. SỐ PHÍ BIẾN ĐỔI PHẢI NỘP TRONG KỲ (C = ΣCi)*

C = ……………………… đồng.

D. SỐ TIỀN PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI KHÍ THẢI PHẢI NỘP VÀO NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC

1. Số phí cố định phải nộp kỳ này =……………………………………………… đồng.

2. Số phí phải nộp vào ngân sách nhà nước:

Số thứ tự

Chỉ tiêu

Số tiền(đồng)

1

Số phí phát sinh trong kỳ F= f/4 + C

2

Số phí từ kỳ trước chưa nộp hoặc nộp thiếu (nếu có)

3

Số phí nộp thừa từ kỳ trước (nếu có)

4

Số phí còn phải nộp vào ngân sách nhà nước (1 + 2 - 3)

3. Số tiền phí bảo vệ môi trường đối với khí thải phải nộp vào ngân sách nhà nước (Viết bằng chữ): .………………………………………………………………………;

Tôi cam đoan số liệu kê khai trên đây là đúng với thực tế hoạt động của đơn vị.

Cơ quan tiếp nhận, thẩm định Tờ khai phí Tờ khai phí ngày …………(Người nhận ký và ghi rõ họ tên/Ký số)

...., ngày ... tháng ... năm...THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ KHAI, NỘP PHÍ(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu/Ký điện tử/Ký số)

*Ghi chú: Đối với cơ sở không thuộc đối tượng phải quan trắc khí thải không phải kê Mục C Tờ khai phí này.