Mẫu số 01a - Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin

Mẫu số 01a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc________________________..., ngày.... tháng... năm...

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN

(Dành cho cá nhân yêu cầu cung cấp thông tin)

Kính gửi: ........................

1. Họ, tên cá nhân yêu cầu cung cấp thông tin: ...........................

2. Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Giấy chứng nhận căn cước/Tài khoản định danh điện tử (VNeID)/Hộ chiếu1: Số: .............................

Cấp ngày ...... tháng ..... năm ....... Tại:.............

3. Số điện thoại:.........................; E-mail:...............

4. Người được ủy quyền/Người đại diện/Người giám hộ2:...................

4.1. Họ và tên: ............................

4.2. Mối quan hệ với người có yêu cầu cung cấp thông tin3: .....................

4.3. Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Giấy chứng nhận căn cước/Tài khoản định danh điện tử (VNeID)/Hộ chiếu4:

Số: ................ Cấp ngày ....... tháng ....... năm ....... Tại:.........

4.4. Theo văn bản ủy quyền ký ngày ..... tháng .... năm .......

5. Tên văn bản/hồ sơ/tài liệu yêu cầu cung cấp: ......................

..................................................................

6. Lý do, mục đích yêu cầu cung cấp thông tin: .................

7. Yêu cầu cung cấp thông tin này lần thứ:

□ Lần đầu

□ Khác: ………… (ghi rõ số lần đã yêu cầu cung cấp thông tin có nội dung nêu trên)

8. Số lượng bản in, sao, chụp văn bản, hồ sơ, tài liệu:………….......

9. Phương thức nhận văn bản, hồ sơ, tài liệu:

9.1. Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp thông tin:........................

9.2. Nhận qua dịch vụ bưu chính (ghi rõ địa chỉ nhận): ................

..........................................................

9.3. Nhận qua mạng Internet:

□ Qua thư điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận): …………………….

□ Cổng thông tin điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận): …………………

□ Trang thông tin điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận): ………………

□ Cổng dữ liệu (ghi rõ địa chỉ nhận): ……………………………

□ Cổng dịch vụ công quốc gia (ghi rõ địa chỉ nhận): ……………….

□ Ứng dụng di động hoặc các nền tảng số khác (ghi rõ địa chỉ nhận):………....

□ Hình thức khác (ghi rõ): …………………………

10. Văn bản kèm theo5:………………………

.......................................................

NGƯỜI YÊU CẦU(Ký, ghi rõ họ tên)

_________________________________

1 Công dân cung cấp số Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Giấy chứng nhận căn cước/Tài khoản định danh điện tử (VNeID); người nước ngoài cung cấp số Hộ chiếu.

2 Theo quy định của Bộ luật Dân sự về người đại diện, người giám hộ đối với người yêu cầu cung cấp thông tin là người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi nếu Quyết định của Tòa án liên quan đến năng lực của người đó có quy định, người mất năng lực hành vi dân sự.

3 Ghi rõ mối quan hệ với người có yêu cầu cung cấp thông tin, trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền thì không cần có văn bản ủy quyền.

4 Công dân cung cấp số Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Giấy chứng nhận căn cước/Tài khoản định danh điện tử (VNeID); người nước ngoài cung cấp số Hộ chiếu.

5 Văn bản chấp thuận trong trường hợp yêu cầu cung cấp thông tin được tiếp cận có điều kiện; văn bản ủy quyền (trong trường hợp ủy quyền); văn bản khác (nếu có).