Mẫu số 01a Phiếu yêu cầu đăng ký biện pháp bảo đảm bằng quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất

Mẫu số 01a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

52006534290....., ngày..... tháng..... năm.....

PHIẾU YÊU CẦU ĐĂNG KÝ

BIỆN PHÁP BẢO ĐẢM BẰNG QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi:..............................

PHẦN GHI CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ

Vào Sổ tiếp nhận hồ sơ:

Quyển số...................... Số thứ tự...............

Người tiếp nhận(Ký và ghi rõ họ, tên)

PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI YÊU CẦU ĐĂNG KÝ

1. Người yêu cầu đăng ký

Bên nhận bảo đảm

Bên bảo đảm

Quản tài viên/Doanh nghiệp quản lý, thanh lý tài sản

Chi nhánh của pháp nhân, người đại diện

Họ và tên đầy đủ đối với cá nhân/tên đầy đủ đối với tổ chức: (viết chữ IN HOA)

................................................................................................................................

Địa chỉ để cơ quan đăng ký liên hệ khi cần thiết:

Họ và tên:..................................................................................................................

Số điện thoại:............... Fax (nếu có):....................... điện tử (nếu có):....................

2. Hợp đồng bảo đảm:........................................; số (nếu có):................................

Thời điểm có hiệu lực: ngày..... tháng..... năm.....

3. Bên bảo đảm

3.1. Họ và tên đầy đủ đối với cá nhân/tên đầy đủ đối với tổ chức: (viết chữ IN HOA)

...................................................................................................................................

3.2. Địa chỉ:

...................................................................................................................................

3.3. Giấy tờ xác định tư cách pháp lý:

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Chứng minh quân đội

Hộ chiếu Thẻ thường trú

Mã số thuế

Số:..............................................................................................................................

Cơ quan cấp:..................................................................., ngày..... tháng..... năm.....

3.4. Thuộc đối tượng không phải nộp phí đăng ký

3.5. Số điện thoại (nếu có):......... Fax (nếu có):.......... Thư điện tử (nếu có):.........

4. Bên nhận bảo đảm

4.1. Họ và tên đầy đủ đối với cá nhân/tên đầy đủ đối với tổ chức: (viết chữ IN HOA)

..................................................................................................................................

4.2. Địa chỉ:

..................................................................................................................................

4.3. Giấy tờ xác định tư cách pháp lý:

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Chứng minh quân đội

Mã số thuế

Số:.............................................................................................................................

Cơ quan cấp:..................................................................., ngày..... tháng..... năm.....

4.4. Số điện thoại (nếu có):.............................. Fax (nếu có):...................................

Thư điện tử (nếu có):.................................................................................................

5. Mô tả tài sản bảo đảm

5.1. Quyền sử dụng đất

(i) Thửa đất số:...........................; Tờ bản đồ số (nếu có):.........................................

Mục đích sử dụng đất:...............................................................................................

Thời hạn sử dụng đất:................................................................................................

(ii) Địa chỉ thửa đất:..................................................................................................

...................................................................................................................................

(iii) Giấy chứng nhận đối với quyền sử dụng đất

Tên Giấy chứng nhận:...............................................................................................

Số phát hành:.........................., số vào sổ cấp giấy:..................................................

Cơ quan cấp:............................................................, ngày..... tháng..... năm.....

5.2. Tài sản gắn liền với đất đã được chứng nhận quyền sở hữu