Mẫu số 01b - Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp

Mẫu số 01b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc______________________..., ngày... tháng... năm...

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN

(Dành cho trường hợp công dân yêu cầu cung cấp thông tin thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp)

Kính gửi: ……………..……

1. Tên tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp:…………………………….

2. Mã số doanh nghiệp/mã số định danh của tổ chức: ………………..

3. Họ tên người đại diện yêu cầu cung cấp thông tin thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp1: ……………

Số điện thoại:……………; E-mail: …………...……

4. Danh sách cá nhân có yêu cầu cung cấp thông tin kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin (đính kèm)

5. Tên văn bản/hồ sơ/tài liệu yêu cầu cung cấp:……………………

...........................................................

6. Yêu cầu cung cấp thông tin này lần thứ:

□ Lần đầu

□ Khác: ………… (ghi rõ số lần đã yêu cầu cung cấp thông tin có nội dung nêu trên)

7. Số lượng bản in, sao, chụp văn bản, hồ sơ, tài liệu: …………....

8. Phương thức nhận văn bản, hồ sơ, tài liệu:………………....

8.1. Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp thông tin:……………......

8.2. Nhận qua dịch vụ bưu chính (ghi rõ địa chỉ nhận): ………....

8.3. Nhận qua mạng Internet:

□ Qua thư điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận): ……………………….

□ Cổng thông tin điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận): ……………….

□ Trang thông tin điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận): ……………….

□ Cổng dữ liệu (ghi rõ địa chỉ nhận): …………………………

□ Cổng dịch vụ công quốc gia (ghi rõ địa chỉ nhận): …………….

□ Ứng dụng di động hoặc các nền tảng số khác (ghi rõ địa chỉ nhận):…............

□ Hình thức khác (ghi rõ): …………………

9. Văn bản kèm theo2:…………………………..

........................................................................

NGƯỜI ĐẠI DIỆNTỔ CHỨC/ĐOÀN THỂ/DOANH NGHIỆP(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có))

___________________________

1 Theo quy định của Bộ luật Dân sự về người đại diện của tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp.

2 Văn bản chấp thuận trong trường hợp yêu cầu cung cấp thông tin được tiếp cận có điều kiện; văn bản ủy quyền (trong trường hợp ủy quyền); văn bản khác (nếu có).

DANH SÁCH CÁ NHÂN CÓ YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN

(Kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin dành cho trường hợpcông dân yêu cầu cung cấp thông tin thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp)

STT

Họ và tên

Số thẻ căn cước công dân/ thẻ căn cước/giấy chứng nhận căn cước/tài khoản định danh điện tử (VneID)/hộ chiếu

Lý do, mục đích yêu cầu cung cấp thông tin

Ký tên

1

2

3

….