Mẫu số 01/PYC - Phiếu yêu cầu cung cấp dữ liệu đất đai

Mẫu số 01/PYC

(Kèm theo Thông tư số 34/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc---------------

………., ngày ….. tháng ….. năm ………

PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ

Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: ……… Giờ … phút, ngày …/…/… Quyển số …….. Số thứ tự ……………

Người nhận hồ sơ(Ký, ghi rõ họ tên)

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP DỮ LIỆU ĐẤT ĐAI

Kính gửi: …………………………………………………………..

1. Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp dữ liệu:

..................................................................................................................................

Đại diện là ông (bà) ……………………………. Số CMTND/Hộ chiếu .....................

cấp ngày …../…../……. tại ……………………; Quốc tịch ........................................

2. Địa chỉ: .................................................................................................................

..................................................................................................................................

3. Số điện thoại ……………………; fax …………………; E-mail: ............................ ;

4. Danh mục và nội dung dữ liệu cần cung cấp của Thửa đất số ………………………………, địa chỉ

Đánh dấu "X" vào nội dung cần cung cấp thông tin):

□ Thửa đất 1

□ Người sử dụng đất 2

□ Quyền sử dụng đất

□ Tài sản gắn liều với đất

□ Tình trạng pháp lý

□ Lịch sử biến động

□ Quy hoạch sử dụng đất

□ Trích lục bản đồ

□ Trích sao GCNQSDĐ

□ Giao dịch đảm bảo

□ Hạn chế về quyền

□ Giá đất

□ Tất cả thông tin trên

5. Mục đích sử dụng dữ liệu:

.......................................................................................................................................

6. Hình thức khai thác, sử dụng và phương thức nhận kết quả: ....................................... bộ

□ Bản giấy sao chụp

□ Gửi EMS theo địa chỉ

□ Nhận tại nơi cung cấp

□ Fax

□ Lưu trữ điện tử USB, CD

□ Email

7. Cam kết sử dụng dữ liệu: Tôi cam đoan không sử dụng dữ liệu được cung cấp trái với quy định của pháp luật và không cung cấp cho bất kỳ bên thứ ba nào khác.

NGƯỜI YÊU CẦU(Ký, ghi rõ họ tênvà đóng dấu nếu là cơ quan, tổ chức)

1 Dữ liệu Thửa đất bao gồm: Số hiệu thửa đất, số tờ BĐĐC, diện tích, địa chỉ.

2 Dữ liệu Người sử dụng đất bao gồm: Họ tên vợ chồng, năm sinh, CMND, địa chỉ.