Mẫu số 02 Biên bản kiểm phiếu

Mẫu số 02

UBND XÃ/PHƯỜNG....THÔN, TỔ DÂN PHỐ ....-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc---------------

..., ngày … tháng … năm …

BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU

Về việc ………..

Hôm nay, vào hồi …. giờ ….. phút,.... ngày …. tháng …. năm ..., tại …… thôn, tổ dân phố... tổ chức cuộc họp của cộng đồng dân cư về việc …………………………………………………………………………………..

Ban kiểm phiếu gồm các ông (bà) có tên sau:

1. Ông (bà) ………………………………………… Tổ trưởng

2. Ông (bà) ………………………………………… Thành viên

3. Ông (bà) ………………………………………… Thành viên

4. Ông (bà) ………………………………………… Thành viên

5. Ông (bà) ………………………………………… Thành viên

Đại diện hộ gia đình chứng kiến việc kiểm phiếu gồm:

1. Ông (bà) .................................................................................................................

2. Ông (bà) .................................................................................................................

Kết quả kiểm phiếu như sau:

- Tổng số đại diện hộ gia đình trong toàn thôn, tổ dân phố: ...........................................

- Số đại diện hộ gia đình có mặt tham gia bỏ phiếu: ……………….., chiếm tỷ lệ ………..%

- Số hộ gia đình không có người đại diện tham dự: …………………, chiếm tỷ lệ ………..%

- Số phiếu phát ra: ……………… phiếu

- Số phiếu thu về: ……………… phiếu

- Số phiếu hợp lệ: ……………… phiếu

- Số phiếu không hợp lệ: ………. phiếu

Kết quả cụ thể:

(1) ..............................................................................................................................

(2) ..............................................................................................................................

Biên bản kiểm phiếu lập thành 03 bản, có chữ ký của các thành viên Tổ kiểm phiếu và 02 người chứng kiến việc kiểm phiếu.

TRƯỞNG BAN KIỂM PHIẾU(Ký và ghi rõ họ tên)

CÁC THÀNH VIÊN BAN KIỂM PHIẾU(Ký và ghi rõ họ tên)

ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH CHỨNG KIẾN(Ký và ghi rõ họ tên)