Mẫu số 02 - Đơn xin phép vắng mặt tại nơi cư trú

Mẫu đơn số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc-------------------

ĐƠN XIN PHÉP

Vắng mặt tại nơi cư trú*

Kính gửi: Chủ tịch UBND(1) …………………………..……….

Tôi tên là: ………………………………….…………….. Giới tính: ......................................

Ngày, tháng, năm sinh: …../…/……. Nơi sinh: .................................................................

Quê quán: .........................................................................................................................

Nơi thường trú: .................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ...................................................................................................................

Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu: ………………………….; ngày cấp: …./…./....... ;

nơi cấp: ..............................................................................................................................

Dân tộc: …………………………. Tôn giáo: ……………………… Trình độ học vấn: .........

Nghề nghiệp: .....................................................................................................................

Nơi làm việc/học tập: ........................................................................................................

Hiện nay, tôi đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số …../QĐ-UBND ngày …./…./…. của Chủ tịch UBND(1)....

Kính đề nghị Chủ tịch UBND(1) …………….……… cho phép tôi được vắng mặt tại nơi cư trú, cụ thể như sau:

1. Lý do vắng mặt tại nơi cư trú(2): .....................................................................................

2. Địa phương sẽ đến tạm trú(3): ........................................................................................

3. Thời gian vắng mặt tại nơi cư trú: .... ngày, kể từ ngày …./…../…. đến ngày …./…./…..

Ý KIẾN CỦA NGƯỜIĐƯỢC PHÂN CÔNG GIÚP ĐỠ………………………………………………………………………………(1)……….. ngày .... tháng .... năm …………(Ký, ghi rõ họ tên)

(1)……. ngày .... tháng .... năm …….NGƯỜI LÀM ĐƠN(Ký, ghi rõ họ tên)

____________________

* Mẫu này được sử dụng trong trường hợp người đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn xin phép vắng mặt tại nơi cư trú theo quy định tại Điều 33 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.

(1) Ghi rõ tên xã/phường/thị trấn nơi người được giáo dục đang chấp hành biện pháp.

Ví dụ: Ủy ban nhân dân phường Yên Hòa, quận Cầu Giấy, TP.Hà Nội

(2) Nêu rõ lý do vắng mặt tại nơi cư trú

Ví dụ: đi học, đi làm, đi khám chữa bệnh…

(3) Tên xã/phường/thị trấn, huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương nơi người được giáo dục sẽ đến tạm trú.

Ví dụ: Phường 12, quận 5, TP.Hồ Chí Minh