Mẫu số 02 - Giấy khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ cho người từ đủ 06 tuổi đến dưới 18 tuổi

Mẫu số 02

Giấy khám sức khỏe và khám sức khoẻ định kỳ dùng cho người từ đủ 06 tuổi đến dưới 18 tuổi

…………………………………….______Số: ……./GKSK-.........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc________________________

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE VÀ KHÁM SỨC KHOẺ ĐỊNH KỲ DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 06 TUỔI ĐẾN DƯỚI 18 TUỔI

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………….…………………

2. Giới tính: □ Nam □ Nữ 3. Ngày tháng năm sinh ……………..…; Tuổi:............

4. Số CCCD/Hộ chiếu/Mã định danh:……...………....................

5. Cấp ngày....../..../.............. Nơi cấp…………………………………….

6. Dân tộc: ............................ 7. Đối tượng...............................

8. Nguồn chi trả:.....................

9. Nhóm máu: ............................( nếu có)

10. Nơi ở hiện tại: Tỉnh/ thành:........................phường/ xã:......................số nhà/ thôn/ xóm...............

11. Họ tên người đi cùng trẻ/ Người giám hộ (đối với trẻ ≤16 tuổi): ....................................

12. Mối quan hệ với trẻ: □Cha □Mẹ □Ông/bà □Anh/chị □Họ hàng □Khác

13. Lý do khám sức khỏe:.........................................

TIỀN SỬ BỆNH TẬT

1. Tiền sử gia đình

Có ai trong gia đình mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm không:

a) □ Không b) □ Có; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

2. Tiền sử bản thân:

a) Sản khoa:

□ Bình thường.

□ Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa cân; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt; Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (Nếu có cần ghi rõ tên bệnh): …………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

b) Tiêm chủng:

STT

Loại vắc xin

Tình trạng tiêm/uống vắc xin

Có

Không

Không nhớ rõ

1

BCG

□

□

□

2

Bạch hầu, ho gà, uốn ván

□

□

□

3

Sởi

□

□

□

4

Bại liệt

□

□

□

5

Viêm não Nhật Bản B

□