Mẫu số 02 - Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng, đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc_______________________

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG,ĐỀ NGHỊ NHẬN HỖ TRỢ KINH PHÍ CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Người thực hiện khai thông tin liên quan như sau:

☐ Hộ gia đình có người khuyết tật đặc biệt nặng đang trực tiếp nuôi dưỡng, chăm sóc khai mục I, II, IV và V

☐ Cá nhân, hộ gia đình nhận nuôi dưỡng, chăm sóc đối tượng bảo trợ xã hội tại hộ gia đình khai mục I, II, IV và V

☐ Người khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng đang mang thai, nuôi con dưới 36 tháng tuổi khai mục I, III và V

Kính gửi: Chủ tịch UBND xã (phường, đặc khu) ………

I. Thông tin chung người đại diện hộ gia đình đề nghị nhận chăm sóc, nuôi dưỡng và nhận hỗ trợ kinh phí chăm sóc (Người đại diện hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng người khuyết tật đặc biệt nặng; người đứng ra nhận nuôi dưỡng, chăm sóc đối tượng bảo trợ xã hội; người khuyết tật đang mang thai, nuôi con dưới 36 tháng tuổi)

1. Họ và tên: ……………………………………

Số căn cước/Số định danh cá nhân: ……………ngày cấp ……../……./…..

Nơi cấp: …………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: ……. / …… / …… Giới tính: ………… Dân tộc: …………

2. Nơi cư trú: ……………………………………………

3. Nơi ở hiện nay (Ghi cụ thể): ………………………

4. Số điện thoại liên hệ:………………………………

5. Thuộc diện: ☐ Hộ nghèo ☐ Hộ cận nghèo

6. Tình trạng hôn nhân:

☐ Chưa có thông tin

☐ Chưa kết hôn

☐ Đang có vợ/chồng

☐ Đã ly hôn hoặc đã goá vợ/chồng

☐ Có chồng/vợ mất tích theo quy định

☐ Khác (Ghi cụ thể ……………………..)

II. Thông tin vợ hoặc chồng (Chỉ khai đối với trường hợp hộ gia đình, cá nhân nhận nuôi dưỡng chăm sóc đối tượng bảo trợ xã hội tại hộ gia đình):

1. Họ và tên: ………………………………………

Số căn cước/Số định danh cá nhân: ……………ngày cấp ……../……./…..

Nơi cấp: …………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: ……../……../……… Giới tính: …………… Dân tộc: ……….

2. Nơi cư trú: ………………………………………

3. Nơi ở hiện nay (Ghi cụ thể): ……………………

4. Số điện thoại:……………………………

III. Thông tin về người khuyết tật đang mang thai hoặc đang nuôi con dưới 36 tháng tuổi

1. Tình trạng khuyết tật

a) Mức độ khuyết tật: ☐ Nhẹ ☐ Nặng ☐ Đặc biệt nặng

b) Dạng tật: ☐ Khuyết tật vận động ☐ Khuyết tật thần kinh, tâm thần

☐ Khuyết tật nghe, nói ☐ Khuyết tật trí tuệ

☐ Khuyết tật nhìn ☐ Khuyết tật khác (Ghi cụ thể: …..)

Giấy xác nhận khuyết tật số ………………. ; Ngày cấp ……./……./………..; Nơi cấp …………………………………….;

2. Hưởng trợ cấp xã hội:

☐ Không

☐ Có (Quyết định số:………..……....... Ngày cấp ……./……./………..;

Đơn vị cấp …………………………………)

3. Đang mang thai: ☐ Không ☐ Có

(Từ tháng/năm:…………./………..)

4. Đang nuôi con dưới 36 tháng tuổi:

STT

Họ và tên

Căn cước/Mã định danh cá nhân

Ngày sinh

1

2

…

IV. Thông tin của người được nhận nuôi dưỡng, chăm sóc (Người khuyết tật đặc biệt nặng trong hộ, người được nhận nuôi dưỡng, chăm sóc tại hộ)

Số lượng đối tượng đề nghị được nhận chăm sóc nuôi dưỡng: …… người.

Cụ thể:

STT

Họ và tên

Căn cước/ Mã định danh cá nhân

Ngày sinh