Mẫu số 03 - Giấy khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ cho người từ đủ 18 tuổi trở lên

Mẫu số 03

Giấy khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ dùng cho người từ đủ 18 tuổi trở lên

……………………………………._______Số: ……./GKSK-.........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc________________________

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE VÀ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………….…………………

2. Giới tính: □ Nam □ Nữ

3. Ngày tháng năm sinh:…………….. (Tuổi:....................)

4. Số CCCD/Hộ chiếu/Mã định danh:……...…………..

5. Cấp ngày....../..../.............. Nơi cấp…………………

6. Dân tộc: ............................ 7. Đối tượng...............

8. Nguồn chi trả:..................... 9. Nhóm máu: ............................( nếu có)

10. Nơi ở hiện tại: Tỉnh/ thành:....................phường/ xã:..................số nhà/ thôn/ xóm...............;

11. Nghề nghiệp:

12. Nơi làm việc, học tập:

13. Lý do khám sức khỏe:....................................

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) □ Không b) □ Có; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:...................

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không:

TT

Tên bệnh, tật

Có

Không

STT

Tên bệnh, tật

Có

Không

1

Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua

□

□

12

Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết

□

□

2

Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu

□

□

13

Bệnh tâm thần

□

□

3

Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)

□

□

14

Mất ý thức, rối loạn ý thức

□

□

4

Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng

□

□

15

Ngất, chóng mặt

□