Mẫu số 03 - Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc_______________________

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu)¹………

1. Thông tin người người đề nghị

Họ và tên :………………………………………

Số căn cước hoặc số định danh cá nhân:…………ngày cấp ……../……./…..

Nơi cấp: …………………………………………

Nơi cư trú: ………………………………………

Nội dung đề nghị: …………………………………

2. Thông tin người chết được tổ chức mai táng

Họ và tên:………………………………………………

Ngày sinh:……………………………………………

Giới tính:……………… Dân tộc:………………… Quốc tịch:……………

Nơi cư trú: ……………………………………………

Số căn cước hoặc số định danh cá nhân:…………ngày cấp ……../……./…..

Nơi cấp: ………………………………………………

Đã chết vào lúc: ……… giờ………. phút, ngày……… tháng……… năm………

Nơi chết: ………………………………………………

Nguyên nhân chết:……………………………………

Số Giấy báo tử/Giấy tờ thay thế Giấy báo tử: …………. do:…………………cấp ngày…….. tháng……… năm……………

Thuộc đối tượng:

☐ Đang hưởng trợ cấp xã hội, trợ cấp hưu trí xã hội hoặc đối tượng đã có Tờ khai đề nghị hưởng chế độ, chính sách và đủ điều kiện hưởng, nhưng Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cấp xã chưa ban hành quyết định trợ cấp xã hội, trợ cấp hưu trí xã hội hằng tháng.

☐ Con của người đơn thân nghèo đang hưởng trợ cấp hằng tháng.

☐ Người từ đủ 75 tuổi đang hưởng trợ cấp tuất bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp hằng tháng khác.

☐ Người từ đủ 70 đến dưới 75 tuổi thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất bảo hiểm xã hội hằng tháng.

☐ Người chết trong trường hợp khẩn cấp (thiên tai, hỏa hoạn, tai nạn giao thông,...).

Quyết định hưởng trợ cấp số: …………; ngày ……. tháng ……. năm ……. của ………………………

3. Người, tổ chức nhận hỗ trợ chi phí mai táng

3.1. Trường hợp cá nhân, thân nhân đứng ra tổ chức mai táng:

Họ và tên:………………………………………………

Ngày sinh: ……………………………. Nam/Nữ: ………………

Số căn cước hoặc số định danh cá nhân:…………ngày cấp ……../……./…..

Nơi cấp: ……………………………………………

Địa chỉ nơi cư trú:…………………………………

Mối quan hệ với người chết:………………………

Số điện thoại: ……………………………………

3.2. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra tổ chức mai táng:

Tên tổ chức: …………………………………………

Địa chỉ:………………………………………………

Người đại diện theo pháp luật: ………………… Chức vụ: …………

Số điện thoại: ………………………………………

4. Hình thức nhận chi phí hỗ trợ mai táng:

☐ Tài khoản ngân hàng:

Tên chủ tài khoản: ……………………………………

Số tài khoản: ………………………………………

Ngân hàng: …………………………………………

☐Ví điện tử

Số ví:…………………………………………………

Tên chủ ví:…………………………………………

Tên loại ví điện tử: ………………………………

☐ Tiền mặt

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung khai của mình.

…. , ngày …. tháng …. năm …NGƯỜI TIẾP NHẬN TỜ KHAI(Ký, ghi rõ họ tên)

…. , ngày …. tháng …. năm …NGƯỜI KHAI(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Đối với trường hợp đối tượng gửi hồ sơ trực tuyến tại Cổng dịch vụ công quốc gia: Các thông tin trong tờ khai đã có trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử, Cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm, hệ thống thông tin có liên quan, được Phần mềm dịch vụ công liên thông điền tự động (thông tin liên quan tới ngày sinh, nơi cư trú của đối tượng). Các thông tin không có dữ liệu thì khai thông tin đầy đủ trong Tờ khai.

________________________________

1 Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của đối tượng (đối với đối tượng hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng, trợ cấp hưu trí xã hội hằng tháng) hoặc nơi đối tượng chết, nơi tổ chức mai táng cho đối tượng (đối với trường hợp trợ giúp khẩn cấp).