Mẫu số 04 giấy khám sức khỏe tâm thần

Mẫu số 04

Giấy khám sức khỏe tâm thần(không áp dụng cho hình thức khám sức khoẻ định kỳ)

…………………………………….______Số: ……./GKSK-.........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc_______________________

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE TÂM THẦN

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………….…………

2. Giới tính: □ Nam □ Nữ

3. Ngày tháng năm sinh:………. (Tuổi:.....................)

4. Số CCCD /Hộ chiếu/Mã định danh: ..........................

5. Ngày cấp....../..../.............. Nơi cấp…………………

6. Dân tộc: ............................ 7. Đối tượng...................

8. Nguồn chi trả:..................... 9. Nhóm máu: ............................( nếu có)

10. Nơi ở hiện tại: Tỉnh/ thành:....................phường/ xã:..................số nhà/ thôn/ xóm...............;

11. Số điện thoại liên hệ: …………….…………….

13. Lý do khám sức khỏe tâm thần :…………………………

II. TIỀN SỬ TÂM THẦN

1. Gia đình :

□ Không

□ Có; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: …………………

2. Bản thân :

□ Không

□ Có; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: …………………

III. KHÁM TÂM THẦN:

1.Thể lực:

- Mạch:……………..lần/phút, HA:............/….........MmHg,

- Chiều cao : ………………………Cân nặng: ........ ……….kg

2. Biểu hiện chung : ...................................................

3. Ý thức : ..................................................................

4. Định hướng lực : + Không gian .........................

+ Thời gian : .........................

+ Xung quanh : ......................

+ Bản thân : ..........................

5. Cảm xúc :...............................................................

6. Cảm giác, tri giác : ................................................

7. Tư duy : + Hình thức : .......................................

+ Nội dung : ..........................................

8. Hành vi, tác phong : + Hoạt động có ý chí : ………………………….

+ Hoạt động bản năng : ………………………………

9. Trí nhớ : ................................................................

10. Trí tuệ : ...............................................................

11. Chú ý : .................................................................

12. Khác……………………………………………..

IV. CẬN LÂM SÀNG:

1. Trắc nghiệm tâm lý: ...........................................................

2. Cận lâm sàng khác theo chỉ định của bác sỹ: ………………………

V. KẾT LUẬN:

1) Tình trạng sức khỏe tâm thần hiện tại (có mắc bệnh tâm thần/rối loạn tâm thần không? Nếu có ghi cụ thể mã bệnh và mã ICD10): ………………………….

2) Năng lực nhận thức hoặc điều khiển hành vi (nếu có):…………………

LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

BÁC SĨ KHÁM(Ký, ghi rõ họ tên)