Mẫu số 04 - Tờ khai đề nghị chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc_______________________

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNGTẠI CƠ SỞ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Kính gửi:

- Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu) …………- Giám đốc Cơ sở trợ giúp xã hội …………

I. Thông tin của người đề nghị được chăm sóc, nuôi dưỡng

1. Họ và tên: ……………………………………

Số căn cước/Số định danh cá nhân: ………...…ngày cấp ……../……./…..

Nơi cấp: ……………………………….........…

Ngày/tháng/năm sinh: …. /…. /……… Giới tính: ………… Dân tộc: …..…

2. Nơi cư trú: ……………………………….....…

3. Nơi ở hiện nay: ………………………………....

4. Số điện thoại:……………………………………

5. Chính sách đang hưởng (nếu có):

☐ Lương hưu

☐ Trợ cấp hưu trí xã hội

☐ Trợ cấp BHXH

☐ Trợ cấp xã hội (Ghi cụ thể: Quyết định hưởng trợ cấp xã hội số……………, ngày…..tháng……năm………, đơn vị cấp ………….)

☐ Trợ cấp ưu đãi người có công

☐ Trợ cấp, phụ cấp khác (Ghi cụ thể chính sách:……………)

6. Thuộc diện: ☐ Hộ nghèo ☐ Hộ cận nghèo

7. Thuộc nhóm đối tượng:

☐ Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng

☐ Người từ đủ 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng đang đi học

☐ Người khuyết tật nặng, đặc biệt nặng

☐ Người nhiễm HIV/AIDS

☐ Người cao tuổi không có điều kiện sống tại cộng đồng

☐ Đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp

8. Tình trạng khuyết tật (Dành cho đối tượng là người khuyết tật):

a) Mức độ khuyết tật: ☐ Nhẹ ☐ Nặng ☐ Đặc biệt nặng

b) Dạng tật: ☐ Khuyết tật vận động ☐ Khuyết tật thần kinh, tâm thần

☐ Khuyết tật nghe, nói ☐ Khuyết tật trí tuệ

☐ Khuyết tật nhìn ☐ Khuyết tật khác

Giấy xác nhận khuyết tật số ………………. ; Ngày cấp ……./……./………..; Nơi cấp ……………………

II. Thông tin người giám hộ

(Chỉ khai đối với trường hợp người được đề nghị tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội cần có người giám hộ)

1. Họ và tên: ………………………. Số căn cước/Số định danh cá nhân: ………….Ngày cấp ……../……./………

Nơi cấp: ……………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: ……./...../ ……. Giới tính: …………… Dân tộc: ……….

2. Nơi cư trú: ………………………………

3. Nơi ở hiện nay (Ghi cụ thể): ….. ………………….

4. Mối quan hệ với người được đề nghị tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội:

………………………………………………………

5. Số điện thoại:……………………………………

III. Nguyện vọng đề nghị của đối tượng

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận (Họ và tên đối tượng): ……………… chăm sóc, nuôi dưỡng tại……………………

Tôi xin cam đoan những thông tin khai trên là đúng sự thật, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật.

NGƯỜI TIẾP NHẬN TỜ KHAI(Ký, ghi rõ họ và tên)

………, ngày …. tháng ….. năm ….NGƯỜI KHAI(Ký tên, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú: Đối với trường hợp đối tượng gửi hồ sơ trực tuyến tại Cổng dịch vụ công quốc gia: Các thông tin trong tờ khai đã có trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử, Cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm, hệ thống thông tin có liên quan, được Phần mềm dịch vụ công liên thông điền tự động (thông tin liên quan tới ngày sinh, nơi cư trú của đối tượng). Các thông tin không có dữ liệu thì khai thông tin đầy đủ trong Tờ khai.