Mẫu số 04/ĐK - Đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất

Mẫu số 04/ĐK

Mẫu đơn này dùng cho hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư, người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất lần đầu (xem kỹ hướng dẫn viết Đơn trước khi kê khai; không tẩy xóa, sửa chữa trên Đơn).

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

_______________

ĐƠN ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi:

- Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn……………………………;

- Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố………..

- Văn phòng đăng ký đất đai ……….(đối với trường hợp người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài)

1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất: (Trường hợp nhiều người cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sản thì kê khai tên người cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sản đó theo Mẫu 04a/ĐK)

1.1. Tên (1):…………………………………………………………………

1.2. Giấy tờ nhân thân(2):

1.3. Địa chỉ(3):

1.4. Điện thoại liên hệ (nếu có):………………….Hộp thư điện tử (nếu có):

2. Thửa đất đăng ký: (Trường hợp đăng ký nhiều thửa đất nông nghiệp mà không đề nghị cấp Giấy chứng nhận hoặc đề nghị cấp chung một Giấy chứng nhận cho nhiều thửa đất nông nghiệp thì không kê khai các nội dung tại Mục này mà chỉ ghi tổng số thửa và kê khai từng thửa đất theo Mẫu 04b/ĐK)

2.1. Thửa đất số(4):;2.2. Tờ bản đồ số(4):;

2.3. Địa chỉ(5):;

2.4. Diện tích(6):m2;sử dụng chung:m2; sử dụng riêng:m2;

2.5. Sử dụng vào mục đích(7):,từ thời điểm:;

2.6. Thời hạn đề nghị được sử dụng đất(8):;

2.7. Nguồn gốc sử dụng đất(9):;

2.8. Có quyền hoặc hạn chế quyền đối với thửa đất liền kề số, tờ bản đồ số

, của, nội dung về quyền đối với thửa đất liền kề(10)

3. Nhà ở, công trình xây dựng: (Chỉ kê khai nếu có nhu cầu đăng ký hoặc chứng nhận quyền sở hữu tài sản; Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình xây dựng khác thì chỉ kê khai các thông tin chung và tổng diện tích của các nhà ở, công trình xây dựng; đồng thời lập danh sách nhà ở, công trình theo Mẫu số 04c/ĐK)

3.1. Loại nhà ở, công trình xây dựng(11): ;

3.2. Địa chỉ(12):;

3.3. Diện tích xây dựng (13):……………………………. m2

3.4. Diện tích sàn xây dựng/diện tích sử dụng (14):…………………. m2

3.5. Sở hữu chung (15):……………………….m2, sở hữu riêng (15):……………………….. m2

3.6. Số tầng………. tầng; trong đó, số tầng nổi:…….. tầng, số tầng hầm: ……….tầng;

3.7. Nguồn gốc (16):……………………………………………………………………….;

3.8. Thời hạn sở hữu đến (17):

4. Đề nghị của người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất: (Đánh dấu vào ô lựa chọn)

4.1. Đề nghị đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất □

4.2. Đề nghị cấp Giấy chứng nhận □

4.3. Đề nghị ghi nợ tiền sử dụng đất □

4.4. Đề nghị khác (nếu có):

5. Những giấy tờ nộp kèm theo:

(1)

(2)

(3)

Tôi/chúng tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật, nếu sai tôi/chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

……., ngày……tháng……năm……

Người viết đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)