Mẫu số 11/HĐBC Giấy chứng nhận để cử tri tham gia bỏ phiếu ở nơi khác

ỦY BAN NHÂN DÂN.......(1)........_________

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ____________________

GIẤY CHỨNG NHẬN

ĐỂ CỬ TRI THAM GIA BỎ PHIẾU Ở NƠI KHÁC

Họ và tên cử tri:..............................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………

Số Căn cước: ………………………...............................................

Nơi cư trú đã ghi trên Thẻ cử tri: (2)……………………………….

Nơi ở hiện nay: (3)…………………………………………………

Đã được ghi tên vào danh sách cử tri (số Thẻ cử tri (4).......... thuộc khu vực bỏ phiếu số:(5)..................xã/phường/đặc khu: (6)................................, tỉnh/thành phố:(7)...........................................). Nay đăng ký bỏ phiếu tại xã/phường/đặc khu: (8).................., tỉnh/thành phố (9)....................

Đề nghị Ủy ban nhân dân xã/phường/ đặc khu: (10)................bổ sung tên cử tri vào danh sách cử tri để tham gia bỏ phiếu tại địa phương.

Ngày........ tháng....... năm …TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH(11)(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu của UBND)

Ghi chú:

Kích thước Giấy chứng nhận để cử tri tham gia bỏ phiếu ở nơi khác bằng một trang giấy A5 (14,8cm x 21cm) theo chiều ngang khổ giấy.

(1) Ghi tên Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đã cấp Thẻ cử tri;

(2) Ghi địa chỉ nơi thường trú hoặc nơi tạm trú mà cử tri đã đăng ký tham gia bỏ phiếu trước đó như đã ghi trên Thẻ cử tri.

(3) Ghi nơi mới chuyển đến cư trú nếu khác với địa chỉ ở trên.

(4) Ghi số Thẻ cử tri đã được cấp.

(5) Ghi số khu vực bỏ phiếu đã được ghi trong Thẻ cử tri đã được cấp.

(6), (7) Ghi tên đơn vị hành chính đã được xác định trong Thẻ cử tri đã được cấp.

(8), (9), (10) Ghi tên đơn vị hành chính cử tri đăng ký chuyển đến bỏ phiếu.

(11) Trường hợp phó chủ tịch Ủy ban nhân dân ký thay chủ tịch thì trình bày như sau:

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN KT. CHỦ TỊCHPHÓ CHỦ TỊCH

Lưu ý: Khi cấp Giấy chứng nhận, Ủy ban nhân dân cấp xã phải ghi ngay vào mục “Ghi chú” trong Danh sách cử tri tại khu vực bỏ phiếu thuộc địa phương mình cụm từ “Bỏ phiếu ở nơi khác” tương ứng với dòng có họ tên của cử tri được cấp Giấy chứng nhận.