Mẫu số 3 - Sổ khám sức khỏe định kỳ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc---------------

SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

Ảnh

(4 x 6 cm) (đóng dấu ráp lai hoặc Scan ảnh

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………….………………………

2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh Ngày tháng năm (Tuổi:...............................)

4. Số CMND/CCCD /Hộ chiếu/định danh CD : ..........................

5. Cấp ngày....../..../.............. Tại…………………

6. Chỗ ở hiện tại:………………………………..;

Số điện thoại liên hệ: …………….…………….

* Lưu ý: Trường hợp đối tượng KSK có CCCD gắn chíp hoặc có số định danh công dân đã thực hiện kết nối với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, phần HÀNH CHÍNH nêu trên chỉ cần ghi mục (1) Họ và tên, (3) Ngày tháng năm sinh, (4) số định danh công dân

7. Nghề nghiệp: …………….…………….…………….………

8. Nơi công tác, học tập: …………….…………….…………

9. Ngày bắt đầu vào làm việc tại đơn vị hiện nay:….. /……. / …………

10. Nghề, công việc trước đây (liệt kê công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):

a) …………. thời gian làm việc…. năm…… tháng từ ngày ………/….. /…… đến…. /…… / …………

b) ………… thời gian làm việc… năm……. tháng từ ngày ……./….. /……... đến…. /……. / …………

11. Tiền sử bệnh, tật của gia đình: …………….…………….

…………….…………….…………….…………….…

…………….…………….…………….…………….…

…………….…………….…………….…………….…

12. Tiền sử bệnh, tật của bản thân:

Tên bệnh

Phát hiện năm

Tên bệnh nghề nghiệp

Phát hiện năm

a)

a)

b)

b)

c)

c)

d)

d)

Người lao động xác nhận(Ký và ghi rõ họ, tên)

…….. ngày….. tháng…. năm…… Người lập sổ KSK định kỳ (Ký và ghi rõ họ, tên)

KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

I. TIỀN SỬ BỆNH, TẬT

(Bác sỹ khám sức khỏe hỏi và ghi chép)

………….…………….…………….…………….……

………….…………….…………….…………….……

………….…………….…………….…………….……

………….…………….…………….…………….……

………….…………….…………….…………….……

Tiền sử sản phụ khoa (Đối với nữ):

- Bắt đầu thấy kinh nguyệt năm bao nhiêu tuổi:

- Tính chất kinh nguyệt: Đều □ Không đều □

Chu kỳ kinh:

ngày

Lượng kinh:

ngày

Đau bụng kinh: Có □ Không □

- Đã lập gia đình: Có □ Chưa □

- PARA:

- Số lần mổ sản, phụ khoa: Có □ Ghi rõ: ..........................Chưa □

- Có đang áp dụng BPTT không? Có □ Ghi rõ:……………. Không □

II. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ………………..cm; Cân nặng:………………….. Kg; Chỉ số BMI: ………………

Mạch:………………….. lần/phút; Huyết áp:……….. /…………..….mmHg