Mẫu số 51b - Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng

Mẫu số 51b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc______________________

……., ngày … tháng … năm ……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN

HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

Kính gửi:

(Sở Thông tin và Truyền thông tỉnh/thành phố .............../

Ủy ban nhân dân cấp huyện ..............)

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp: .............................................................

- Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số: …. do … cấp ngày … tháng … năm …. do …

- Địa chỉ trụ sở chính: ...........................................................................

- Điện thoại liên hệ: ……………………………….…. Fax: ………………………..……

- Địa chỉ thư điện tử: …………………………………………………………………………

2. Tên điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng: ………………..

3. Thông tin của cá nhân đại diện cho tổ chức, doanh nghiệp trực tiếp quản lý điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Họ và tên: ............................................................................................

Số định danh cá nhân hoặc số CMTND hoặc số hộ chiếu: ……………….

Ngày cấp: …………………. Nơi cấp: ………….

Điện thoại liên hệ: …………………………. Địa chỉ thư điện tử: ………………

4. Địa chỉ của địa điểm kinh doanh (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố, tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương): …….

5. Số lượng máy tính dự kiến: ………………………………………………………….

Phần 2. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao chứng thực hoặc bản sao chứng thực điện tử giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng.

2. Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân/căn cước/căn cước công dân/hộ chiếu của cá nhân đại diện cho tổ chức, doanh nghiệp trực tiếp quản lý điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng.

3. Các tài liệu liên quan khác (nếu có) .................................................

Phần 3. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Các thông tin cung cấp trong hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo là đúng sự thật.

2. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về hoạt động quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng; cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu/ký số)