Mẫu số TK05 - Đơn trình báo mất hộ chiếu phổ thông

Mẫu TK05

Ban hành kèm theo Thông tư số 69/2026/TT-BCA ngày 22 tháng 5 năm 2026 của Bộ Công an

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________

ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT HỘ CHIẾU PHỔ THÔNG

Kính gửi(1): …………………………

1. Họ ………………… Chữ đệm và tên ……………….. (2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày ….. tháng ….. năm …….; Nơi sinh (tỉnh, thành phố)(3) …………

4. Số định danh cá nhân

5. Nơi cư trú hiện tại …………………..………………….

……………………………………………………………

6. Số điện thoại: ………………………………………

7. Thông tin về hộ chiếu bị mất(4):

Số hộ chiếu: ……………… ngày cấp ………../………/…………….

Cơ quan cấp: ………………………………………..

8. Hộ chiếu trên đã bị mất vào hồi: ……… giờ ……….. phút, ngày ……./……./……….

9. Hoàn cảnh và lý do cụ thể bị mất hộ chiếu:

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

……………………………………………….

………………………………………………

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật.

Làm tại ........, ngày........tháng........năm......

Người trình báo (5)

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên)

Ghi chú:

(1) Cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh hoặc Công an cấp xã hoặc cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài nơi thuận lợi hoặc đơn vị kiểm soát xuất nhập cảnh tại cửa khẩu.

(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.

(3) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.

(4) Trường hợp nhớ chính xác thông tin về hộ chiếu bị mất thì ghi, nếu không nhớ chính xác thì ghi không nhớ.

(5) Đối với người mất năng lực hành vi dân sự, có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi, người chưa đủ 14 tuổi thì người đại diện hợp pháp khai và ký thay, ghi rõ tư cách người đại diện hợp pháp.