Hợp Đồng Số
Hợp Đồng Số
Biểu mẫu được chủ xe cơ giới sử dụng để thông báo tai nạn và yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường theo Thông tư số 22/2016/TT-BTC.
Quản trị viên
Đăng 1 tháng trước
0 người đã dùng
Trích từ tệp DOCX. Mọi nội dung đều chỉnh sửa được sau khi bạn mở mẫu.
Mẫu Thông báo tai nạn và yêu cầu bảo hiểm bồi thường
TÊN DOANH NGHIỆP BẢO HIỂM
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THÔNG BÁO TAI NẠN VÀ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2016/TT-BTC của Bộ Tài chính)
1. Ngày giờ thông báo tai nạn
2. Nội dung thông báo
(Lưu ý quan trọng: Người kê khai phải kê khai đầy đủ và trung thực các nội dung dưới đây. Doanh nghiệp bảo hiểm có thể từ chối một phần số tiền bồi thường nếu nhận được nội dung kê khai thiếu trung thực).
Tên chủ xe: ............................................Điện thoại:......................…......
Địa chỉ liên hệ:.........................................................................................
Họ tên lái xe: ........................Giấy phép lái xe số: ..................Hạng:.........
Địa chỉ liên hệ:.................................. Điện thoại: ...........….................
Biển số xe gây tai nạn:...................… Trọng tải/số chỗ ngồi (tấn/chỗ): .............................
Giấy chứng nhận bảo hiểm số:.................
Có hiệu lực từ....../......./........đến…../....../........
Tên doanh nghiệp bảo hiểm:…..............................Nơi cấp:...................…..
Ngày, giờ, nơi xảy ra tai nạn:.........…............................................................
Cơ quan công an giải quyết tai nạn: .............................................................
Diễn biến và nguyên nhân tai nạn:.................................................................
.........................................................................…….......................................
Tình hình thiệt hại về người:.............................…........................................
.......................................................................................................................
Tình hình thiệt hại về tài sản (nếu là xe ô tô phải ghi rõ biển số xe; họ và tên, địa chỉ, điện thoại của chủ xe, số giấy chứng nhận bảo hiểm, nơi tham gia bảo hiểm):.................................................................................................
Người làm chứng (ghi rõ họ và tên, địa chỉ người chứng kiến tai nạn): ...............................................................................................................
Yêu cầu bồi thường và đề xuất khác của chủ xe cơ giới:………………….…
……………………………………………………………………………………….
Cam đoan: Tôi xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng sự thực và theo sự hiểu biết của tôi. Nếu có gì sai, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Ngày ..... tháng .....năm…...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ và tên)
Ngày.....tháng….. năm….....
CHỦ XE
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu nếu có)
Biểu mẫu được chủ xe cơ giới sử dụng để thông báo tai nạn và yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường theo Thông tư số 22/2016/TT-BTC. Bạn có thể chỉnh sửa trực tiếp trên trình duyệt rồi tải về máy.
Không. Bạn dùng và tải mẫu miễn phí, không cần đăng ký tài khoản. Nhấn "Dùng mẫu này" để mở bản sao của riêng bạn.
Mẫu ở định dạng DOCX của Microsoft Word, mở được bằng Word, Google Docs, LibreOffice hoặc chỉnh sửa ngay trên trình duyệt tại Hợp Đồng Số.
Có. Toàn bộ nội dung đều sửa được: điền thông tin các bên, thay đổi điều khoản, thêm hoặc bớt mục cho phù hợp với thỏa thuận thực tế.