Mẫu TK01 - Tờ khai đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở trong nước cho người từ đủ 14 tuổi

Mẫu TK01

Ban hành kèm theo Thông tư số 69/2026/TT-BCA ngày 22 tháng 5 năm 2026 của Bộ Công an

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________

TỜ KHAI

Đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở trong nước dành cho người từ 14 tuổi trở lên

Ảnh (1)

1. Họ ………………… Chữ đệm và tên …….. (2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ……. Nơi sinh (tỉnh, thành phố)(3) …………

4. Số định danh cá nhân

5. Dân tộc ………… 6. Tôn giáo …………. 7. Số điện thoại ………

8. Nơi thường trú ……………………………………

9. Nơi tạm trú ………………………………………

10. Nơi ở hiện tại ……………………………………

11. Nghề nghiệp ……… 12. Tên và địa chỉ cơ quan (nếu có) ………………

…………………………………………………

13. Cha: họ và tên …………….. sinh ngày ……./………../……

Mẹ: họ và tên …………….. sinh ngày ……./………../……..

Vợ /chồng: họ và tên ………. sinh ngày ……./………../……

14. Hộ chiếu phổ thông cấp lần gần nhất (nếu có): Số …… cấp ngày …../…../…..

15. Số tài khoản hoàn lệ phí (nếu có): ……………………

Tên chủ tài khoản: ……………. Tên ngân hàng ………….

16. Nội dung đề nghị(4) ………………………………….

Cấp hộ chiếu có gắn chíp điện tử Cấp hộ chiếu không gắn chíp điện tử

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật.

........, ngày........tháng........năm......

Người đề nghị(5)

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên)

Ảnh (1)

Chú thích:

(1) Ảnh chụp không quá 06 tháng, cỡ 4cm x 6cm, phông ảnh nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, trang phục lịch sự.

(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.

(3) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.

(4) Ghi cụ thể: cấp hộ chiếu lần đầu hoặc cấp lại hộ chiếu; đề nghị khác nếu có (ghi rõ lý do). Đề nghị cấp hộ chiếu có (hoặc không) gắn chíp điện tử thì đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

(5) Đối với người mất năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi theo quy định của Bộ luật Dân sự thì người đại diện hợp pháp khai, ký thay, ghi rõ tư cách người đại diện hợp pháp.