Mẫu TK01a - Tờ khai đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở trong nước cho người chưa đủ 14 tuổi

Mẫu TK01a

Ban hành kèm theo Thông tư số 69/2026/TT-BCA ngày 22 tháng 5 năm 2026 của Bộ Công an

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________

TỜ KHAI

Đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở trong nước dành cho người chưa đủ 14 tuổi

Ảnh (1)

A. Thông tin người đại diện hợp pháp:

1. Họ, chữ đệm và tên(2) ………………………………..

2. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ……. 3. Giới tính: Nam □ Nữ □

4. Số định danh cá nhân

5. Nơi thường trú ……………………………………………

6. Nơi tạm trú ……………………………………………..

7. Nơi ở hiện tại …………………..………………………

8. Số điện thoại …………………………………………..

9. Quan hệ với người chưa đủ 14 tuổi đề nghị cấp hộ chiếu: …………………

10. Số tài khoản hoàn lệ phí (nếu có): …………………………

Tên chủ tài khoản: …………………. Tên ngân hàng ………….…

B. Thông tin về người chưa đủ 14 tuổi đề nghị cấp hộ chiếu:

1. Họ ………………… Chữ đệm và tên ……….. (2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ……. Nơi sinh (tỉnh, thành phố)(3) ……….

4. Số định danh cá nhân

5. Dân tộc …………… 6. Tôn giáo ………………………

7. Nơi thường trú ……………………………………………

8. Nơi tạm trú ……………………………………………

9. Nơi ở hiện tại ……………………………………………

10. Cha: họ và tên ………… sinh ngày ……./………../……..

Mẹ: họ và tên ………………….. sinh ngày ……./………../……..

11. Hộ chiếu phổ thông lần gần nhất (nếu có) số ……………… cấp ngày …../…../…..

12. Nội dung đề nghị(4) …………………………………….

Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.

........, ngày........tháng........năm......

Người đại diện hợp pháp

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên)

Ảnh (1)

Chú thích:

(1) Ảnh của người dưới 14 tuổi đề nghị cấp hộ chiếu, chụp không quá 06 tháng, cỡ 4cm x 6cm, phông ảnh nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, trang phục lịch sự.

(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.

(3) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.

(4) Ghi cụ thể: cấp hộ chiếu lần đầu hoặc cấp lại hộ chiếu; đề nghị khác nếu có (ghi rõ lý do).