Mẫu TK03 tờ khai đề nghị xác nhận nhân thân cho công dân Việt Nam ở nước ngoài bị mất hộ chiếu

Mẫu TK03Ban hành kèm theo Thông tư số 68/2022/TT-BCA ngày 31/12/2022 của Bộ Công an

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

Ảnh(2)

TỜ KHAI(Đề nghị xác nhận nhân thân cho công dân Việt Nam ở nước ngoài bị mất hộ chiếu)(1)

A. Thông tin người đề nghị:

1. Họ………………………….. Chữ đệm và tên ……………………..(3) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày…… tháng……….. năm………………. 4. Nơi sinh (tỉnh, TP)…………………………..

5. Số định danh cá nhân hoặc CMND

Ngày cấp:…../……./………….

6. Địa chỉ cư trú ………………………………………………………………………………………..

7. Số điện thoại …………………………………………………………………………………………

B. Thông tin về thân nhân ở nước ngoài bị mất hộ chiếu

1. Họ…………………………….. Chữ đệm và tên …………………… 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày……… tháng……. năm………… 4. Nơi sinh (tỉnh, TP)…………………………………

5. Số ĐDCN/CMND (nếu có)

Ngày cấp:…../……./………….

6. Địa chỉ thường trú ở trong nước trước khi xuất cảnh: …………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

7. Địa chỉ ở nước ngoài…………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………

8. Xuất cảnh Việt Nam ngày …../…… /….. qua cửa khẩu …………………………………………… bằng hộ chiếu số…………………………………. cấp ngày….. /….. / ………………………….

9. Dự kiến về Việt Nam ngày …../…… / ………………..

10. Giấy tờ chứng minh quan hệ với thân nhân ở nước ngoài bị mất hộ chiếu(5): …………………..

11. Nội dung đề nghị: Cục Quản lý xuất nhập cảnh, Bộ Công an xác nhận ảnh và thông tin nhân thân để thân nhân tôi được cấp hộ chiếu phổ thông tại …………………………….(6)

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Làm tại ………..ngày….. tháng..... năm …….Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(1) Người đề nghị điền đầy đủ thông tin ghi trong mẫu.

(2) Ảnh mới chụp của công dân Việt Nam ở nước ngoài bị mất hộ chiếu, cỡ 4cm x 6cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, trang phục lịch sự, phông ảnh nền trắng. Dán 01 ảnh vào khung phía trên, kèm theo 01 ảnh để rời.

(3) (4) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.

(5) Trường hợp không có giấy tờ chứng minh phải có bản giải trình.

(6) Ghi tên cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài nơi cấp hộ chiếu.