Mẫu TK1-TS - Tờ khai đăng ký, điều chỉnh thông tin tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

3825240-415290Mẫu TK1-TS(Ban hành kèm theo Quyết định số: 366/QĐ-BHXH ngày 29/4/2026 của BHXH Việt Nam)00Mẫu TK1-TS(Ban hành kèm theo Quyết định số: 366/QĐ-BHXH ngày 29/4/2026 của BHXH Việt Nam)CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Mẫu TK1-TS

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 366/QĐ-BHXH

ngày 29/4/2026 của BHXH Việt Nam)

Mẫu TK1-TS

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 366/QĐ-BHXH

ngày 29/4/2026 của BHXH Việt Nam)

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

200342520320

TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Mã số BHXH: ..................................

A. Đăng ký tham gia

I. Thông tin chung

[01]. Họ và tên: …………………....... [02]. Giới tính: - ☐ Nam - ☐ Nữ

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: ...... /….../…....... [04]. Số CCCD/ĐDCN/hộ chiếu: ………

[05]. Dân tộc: ...................... [06]. Quốc tịch: …………….... [07]. Số điện thoại: …..........

[08]. Địa chỉ email: ………………………….............................

[09] Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu (không áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện, BHTNLĐ theo hình thức tự nguyện): …………………………

[10]. Đăng ký nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính:- ☐ Bản điện tử - ☐ Bản giấy

[11] Địa chỉ nhận bản giấy:

[11.1]. số nhà, đường/phố, thôn/xóm: .........................................

[11.2]. Xã, phường, đặc khu: .................... [11.3]. Tỉnh, thành phố: .......................

II. Thông tin bổ sung (áp dụng đối với (1) chủ hộ kinh doanh; (2) người quản lý doanh nghiệp không hưởng tiền lương, (2) Người quản lý điều hành hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã không hưởng tiền lương, (4) tham gia BHXH tự nguyện, (5) tham gia BHTNLĐ theo hình thức tự nguyện đăng ký tham gia lần đầu và (6) Các trường hợp đăng ký tham gia lại; đăng ký thay đổi phương thức đóng, mức thu nhập làm căn cứ đóng)

[12]. Mức tiền đóng: .……........... [13]. Phương thức đóng: ......................

[14]. Nghề, công việc, thời gian và nơi làm việc (áp dụng đối với người tham gia BHTNLĐ tự nguyện): .....………………………………………………

[15]. Đối tượng tham gia: .........................................

B. Điều chỉnh thông tin

[16]. Nội dung đề nghị: ……………………………………

...............................................................................................

[17]. Giấy tờ kèm theo (nếu có): ……………………………

...............................................................................................

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ

(áp dụng đối với người lao động đang tham gia BHXH bắt buộc thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

47625528955Ghi chú: Trường hợp kê khai biểu mẫu điện tử thì các trường thông tin đã được kết nối với Cơ sở dữ liệu Quốc gia về đăng ký doanh nghiệp, Cơ sở dữ liệu Quốc gia về bảo hiểm, các cơ sở dữ liệu chuyên nghành khác, ... trên Cổng dịch vụ công Quốc gia thì thông tin được tự động điền vào tờ khai điện tử. Đơn vị, tổ chức chỉ điền thông tin chưa có trong cơ sở dữ liệu.00Ghi chú: Trường hợp kê khai biểu mẫu điện tử thì các trường thông tin đã được kết nối với Cơ sở dữ liệu Quốc gia về đăng ký doanh nghiệp, Cơ sở dữ liệu Quốc gia về bảo hiểm, các cơ sở dữ liệu chuyên nghành khác, ... trên Cổng dịch vụ công Quốc gia thì thông tin được tự động điền vào tờ khai điện tử. Đơn vị, tổ chức chỉ điền thông tin chưa có trong cơ sở dữ liệu.

Ghi chú: Trường hợp kê khai biểu mẫu điện tử thì các trường thông tin đã được kết nối với Cơ sở dữ liệu Quốc gia về đăng ký doanh nghiệp, Cơ sở dữ liệu Quốc gia về bảo hiểm, các cơ sở dữ liệu chuyên nghành khác, ... trên Cổng dịch vụ công Quốc gia thì thông tin được tự động điền vào tờ khai điện tử. Đơn vị, tổ chức chỉ điền thông tin chưa có trong cơ sở dữ liệu.

Ghi chú: Trường hợp kê khai biểu mẫu điện tử thì các trường thông tin đã được kết nối với Cơ sở dữ liệu Quốc gia về đăng ký doanh nghiệp, Cơ sở dữ liệu Quốc gia về bảo hiểm, các cơ sở dữ liệu chuyên nghành khác, ... trên Cổng dịch vụ công Quốc gia thì thông tin được tự động điền vào tờ khai điện tử. Đơn vị, tổ chức chỉ điền thông tin chưa có trong cơ sở dữ liệu.

………, ngày …… tháng …… năm ………Tôi chịu trách nhiệm trước pháp luật

về nội dung kê khai.

Người kê khai

(Ký, ghi rõ họ, tên)

HƯỚNG DẪN LẬP

Tờ khai đăng ký, điều chỉnh thông tin tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

(Mẫu TK1-TS)

1. Mục đích: kê khai đầy đủ thông tin khi người tham gia đăng ký tham gia BHXH bắt buộc BHYT, BHTN hoặc đăng ký/điều chỉnh phương thức đóng, mức đóng BHXH tự nguyện hoặc điều chỉnh phương thức đóng BHTNLĐ theo hình thức tự nguyện hoặc người tham gia là chủ hộ kinh doanh của hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh hoặc người người giữ các chức danh quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã không hưởng tiền lương đăng ký tham gia hoặc đề nghị điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT

2. Trách nhiệm lập: người tham gia.

3. Thời gian lập: khi có phát sinh

4. Phương pháp lập:

Mã số BHXH: ghi mã số BHXH của người tham gia

4.1. Mục I. Đăng ký tham gia

[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên có dấu của người tham gia.

[02]. Giới tính: tích chọn giới tính của người tham gia.

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc căn cước/căn cước công dân/hộ chiếu.

[04]. Số CCCD/ĐDCN/Hộ chiếu: ghi số định danh cá nhân trên căn cước công dân hoặc số hộ chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp

[05]. Dân tộc: ghi dân tộc của người tham gia như trong giấy khai sinh; đối với người mang quốc tịch nước ngoài ghi “nước ngoài”.

[06]. Quốc tịch: ghi quốc tịch của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc căn cước công dân/định danh cá nhân hoặc hộ chiếu (đối với người mang quốc tịch nước ngoài).

[07]. Số điện thoại liên hệ: ghi số thuê bao di động của người tham gia để cơ quan BHXH liên hệ.

[08]. Địa chỉ email: Ghi địa chỉ thư điện tử của người tham gia để nhận kết quả sổ BHXH, thẻ BHYT bản điện tử do cơ quan BHXH trả.

[09]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu do người tham gia lựa chọn theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.

[10]. Đăng ký nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính: tích chọn nhận kết quả bản điện tử hoặc bản giấy