Mẫu tờ khai đăng ký khai sinh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

______________________

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

Kính gửi: (1)..............................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ..........................................

Ngày, tháng, năm sinh:............................................................

Nơi cư trú: (2)...........................................................................

.....................................................................................

Giấy tờ tùy thân: (3)....................................................................

..................................................................................

Quan hệ với người được khai sinh: ..........................................

Đề nghị cơ quan đăng ký khai sinh cho người dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:..................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...........................ghi bằng chữ: ....................

...................................................................................

Giới tính:....................... Dân tộc:...................Quốc tịch: ................

Nơi sinh: (4)...............................................................

...............................................................................

Quê quán: ...............................................................

Họ, chữ đệm, tên người mẹ:...........................................

Năm sinh: (5).................Dân tộc: (2) ...................Quốc tịch: (2)..............

Nơi cư trú: (2) ................................................................

............................................................................

Giấy tờ tùy thân: (3).........................................................

Họ, chữ đệm, tên người cha: ..................................................

Năm sinh: (5)...................Dân tộc: (2)...................Quốc tịch: (2).................

Nơi cư trú: (2)..................................................................

................................................................................

Giấy tờ tùy thân: (3)..........................................................

Thông tin về Giấy chứng nhận kết hôn của cha, mẹ trẻ (nếu cha, mẹ trẻ đã ĐKKH): Số:........., Quyển số: ..........., đăng ký ngày .... tháng .... năm ......... tại.............

Tôi cam đoan nội dung đề nghị đăng ký khai sinh trên đây là đúng sự thật, được sự thỏa thuận nhất trí của các bên liên quan theo quy định pháp luật.

Tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cam đoan của mình.

Làm tại: ………., ngày ........... tháng ......... năm ............

Đề nghị cấp bản sao(6): Có □, Không □

Số lượng:…….bản

Người yêu cầu

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

...........................

Chú thích:

(1) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh.

(2) Chỉ ghi trong trường hợp người có yêu cầu đăng ký hộ tịch chưa có/không cung cấp số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước/chứng minh nhân dân; không cung cấp đầy đủ thông tin ngày, tháng, năm sinh.

Trường hợp phải cung cấp thông tin “Nơi cư trú” thì ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi ở hiện tại.

(3) Ghi số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước (ví dụ: Căn cước công dân số 025188001010 do Cục Cảnh sát QLHC về TTXH cấp ngày 20/11/2021). Trường hợp không có số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước thì ghi giấy tờ hợp lệ thay thế (hộ chiếu, chứng minh nhân dân,...).

(4) Trường hợp sinh tại cơ sở y tế thì ghi rõ tên cơ sở y tế và và địa chỉ trụ sở cơ sở y tế đó.

Ví dụ: - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, đường La Thành, phường Ngọc Khánh, quận Ba Đình, Hà Nội.

- Trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

Trường hợp sinh ra ngoài cơ sở y tế thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh), nơi sinh ra.

Ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

(5) Ghi đầy đủ ngày, tháng sinh của cha, mẹ (nếu có).

(6) Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.