Mẫu tờ khai đề nghị cấp giấy thông hành cho người chưa đủ 14 tuổi

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_______________________

Ảnh cỡ 4 X 6 cm mới chụp của người chưa đủ 14 tuổi (mặt nhìnthẳng, đầu để trần, không đeo kính màu, phông nền trắng)

TỜ KHAI

ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY THÔNG HÀNH

(Dành cho người chưa đủ 14 tuổiđề nghị cấp riêng giấy thông hành)

_________

A. Thông tin người đại diện hợp pháp:

1. Họ và tên (1) ……………………..

2. Sinh ngày. …………tháng …………năm ………….

3. Giới tính: Nam □ Nữ □

4. Số ĐDCN/CCCD

ngày cấp .../.../...

5. Địa chỉ thường trú (3) …………………

6. Số điện thoại…………….......................

7. Quan hệ với người chưa đủ 14 tuổi đề nghị cấp giấy thông hành: ……………................

B. Thông tin về người chưa đủ 14 tuổi đề nghị cấp giấy thông hành:

1. Họ...............Chữ đệm và tên.......... (1) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày..... tháng... năm.... Nơi sinh (tỉnh, thành phố) (2) ……………

4. Số ĐDCN

5. Quốc tịch …………6. Dân tộc (3) ………… 7. Tôn giáo (3) …………

8. Địa chỉ đăng ký thường trú (3) ……………………

………………………………

………………………………

………………………………

9. Cha: họ và tên …… sinh ngày ……/……/……

Mẹ: họ và tên ………… sinh ngày ……/……/…..

10. Giấy thông hành lần gần nhất (nếu có) số …. cấp ngày ..…/…/…

11. Nội dung đề nghị (4) ……………………

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật.

…………, ngày ……tháng..... năm……

Người đại diện hợp pháp

(Ký, ghi rõ họ và tên)