Mẫu tờ khai đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở nước ngoài cho người từ đủ 14 tuổi

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc---------------

TỜ KHAI

Đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở nước ngoài dành cho người từ 14 tuổi trở lên

Ảnh (1)

1. Họ ………………………… Chữ đệm và tên ………………………(2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ……. Nơi sinh (tỉnh, thành phố) (3) ……………………………

4. Số CCCD/CMND

Ngày cấp …./…../……

5. Dân tộc ………………6. Tôn giáo …………………..7. Số điện thoại (4)

8. Địa chỉ cư trú ở nước ngoài

9. Địa chỉ đăng ký thường trú ở trong nước trước khi xuất cảnh

10. Nghề nghiệp ………………….. 11. Tên và địa chỉ cơ quan (nếu có)

12. Cha: họ và tên ………………………………………………………… sinh ngày …./…/….

Mẹ: họ và tên ……………………………………………………………… sinh ngày …./…/….

Vợ /chồng: họ và tên ……………………………………………..………. sinh ngày …./…/….

13. Họ tên, địa chỉ, số điện thoại của thân nhân ở Việt Nam (nếu có)

14. Xuất cảnh Việt Nam ngày ……/……/……… qua cửa khẩu

15. Hộ chiếu phổ thông lần gần nhất (nếu có) số ……………………… cấp ngày …./…/….

16. Nội dung đề nghị (5)

Cấp hộ chiếu có gắn chíp điện tử □

Cấp hộ chiếu không gắn chíp điện tử □

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật./.……… , ngày … tháng ..... năm .…Người đề nghị(6)(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ảnh (1)

Chú thích:

(1) Ảnh mới chụp không quá 06 tháng cỡ 4cm x 6cm, mặt nhìn thẳng đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, trang phục lịch sự, phông ảnh nền trắng.

(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.

(3) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.

(4) Ghi số điện thoại liên lạc ở nước ngoài

(5) Ghi cụ thể: Đề nghị cấp hộ chiếu lần đầu hoặc từ lần thứ hai; đề nghị khác nếu có (ghi rõ lý do). Trường hợp đề nghị cấp hộ chiếu có (hoặc không) gắn chíp điện tử thì đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

(6) Đối với người mất năng lực hành vi dân sự, có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi thì người đại diện hợp pháp khai và ký thay.