Mẫu tờ khai đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở trong nước cho người chưa đủ 14 tuổi

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc---------------

TỜ KHAI

Đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở trong nước dành cho người chưa đủ 14 tuổi

Ảnh (1)

A. Thông tin người đại diện hợp pháp:

1. Họ và tên(2)

2. Sinh ngày …….. tháng …….. năm ………….. 3. Giới tính: Nam □ Nữ □

4. Số CCCD/CMND

Ngày cấp …./…../……

5. Địa chỉ thường trú

6. Số điện thoại

7. Quan hệ với người chưa đủ 14 tuổi đề nghị cấp hộ chiếu:

B. Thông tin về người chưa đủ 14 tuổi đề nghị cấp hộ chiếu:

1. Họ ………………..…… Chữ đệm và tên …………………… (2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày …… tháng …. năm ….. Nơi sinh (tỉnh, thành phố)(3) …………………………

4. Số định danh cá nhân

5. Quốc tịch ……………….. 6. Dân tộc …………………… 7. Tôn giáo

8. Địa chỉ đăng ký thường trú

9. Địa chỉ đăng ký tạm trú

10. Cha: họ và tên ………………………………………………………… sinh ngày …./…/….

Mẹ: họ và tên ……………………………………………………………… sinh ngày …./…/….

11. Hộ chiếu phổ thông lần gần nhất (nếu có) số ……………………… cấp ngày …./…/….

12. Nội dung đề nghị (4)

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật./.… , ngày … tháng ..... năm .…Người đại diện hợp pháp(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ảnh (1)

Chú thích:

(1) Ảnh của người dưới 14 tuổi đề nghị cấp hộ chiếu, chụp không quá 06 tháng cỡ 4cm x 6cm, mặt nhìn thẳng đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, trang phục lịch sự, phông ảnh nền trắng.

(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.

(3) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.

(4) Ghi cụ thể: cấp hộ chiếu lần đầu hoặc cấp lại hộ chiếu; đề nghị khác nếu có (ghi rõ lý do).