Mẫu tờ khai đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở trong nước cho người từ đủ 14 tuổi

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc---------------

TỜ KHAI

Đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở trong nước dành cho người từ 14 tuổi trở lên

Ảnh (1)

1. Họ ………………………… Chữ đệm và tên ………………………(2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ……. Nơi sinh (tỉnh, thành phố) (3) ……………………………

4. Số CCCD/CMND

Ngày cấp …./…../……

5. Dân tộc ………………6. Tôn giáo …………………..7. Số điện thoại

8. Địa chỉ đăng ký thường trú

9. Địa chỉ đăng ký tạm trú

10. Nghề nghiệp………………………………… 11. Tên và địa chỉ cơ quan (nếu có)

12. Cha: họ và tên ………………………………………………………… sinh ngày …./…/….

Mẹ: họ và tên ……………………………………………………………… sinh ngày …./…/….

Vợ /chồng: họ và tên ……………………………………………..………. sinh ngày …./…/….

13. Hộ chiếu phổ thông lần gần nhất (nếu có) số ……………………… cấp ngày …./…/….

14. Nội dung đề nghị (4)

Cấp hộ chiếu có gắn chip điện tử □

Cấp hộ chiếu không gắn chip điện tử □

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật./.… , ngày … tháng ..... năm .…Người đề nghị(5)(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ảnh (1)

Chú thích:

(1) Ảnh mới chụp không quá 06 tháng, cỡ 4cm x 6cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, trang phục lịch sự, phông ảnh nền trắng.

(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.

(3) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.

(4) Ghi cụ thể: cấp hộ chiếu lần đầu hoặc cấp lại hộ chiếu; đề nghị khác nếu có (ghi rõ lý do). Đề nghị cấp hộ chiếu có (hoặc không) gắn chíp điện tử thì đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

(5) Đối với người mất năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi theo quy định của Bộ luật Dân sự, người chưa đủ 14 tuổi thì người đại diện hợp pháp khai, ký thay.