Mẫu Tờ khai ghi chú kết hôn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

193040055880

TỜ KHAI GHI CHÚ KẾT HÔN

Kính gửi: (1)

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:

Nơi cư trú: (2)

Giấy tờ tùy thân(..................................................................................................................... (3)

......................................................................................................................................................

Quan hệ với người được ghi chú: ....................................................................................

Giấy tờ tùy thân: (3)

Đề nghị cơ quan ghi vào sổ việc kết hôn sau đây:

Họ, chữ đệm, tên bên nữ:

Ngày, tháng, năm sinh:

Dân tộc: Quốc tịch:

Nơi cư trú: (2)

Giấy tờ tùy thân: (3) ..........................................

Họ, chữ đệm, tên bên nam:

Ngày, tháng, năm sinh:

Dân tộc: Quốc tịch:

Nơi cư trú: (2)

Giấy tờ tùy thân: (3) ..........................................

Đã đăng ký kết hôn tại(4)

........................................................................................... số

cấp ngày........ tháng ...... năm

Trước khi kết hôn lần này chưa từng kết hôn/đã từng kết hôn nhưng hôn nhân đã chấm dứt(5):.

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Tài liệu gửi kèm theo Tờ khai:.......................................................................-----------------------------------------------------

.......................................................................----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

Đề nghị cấp bản sao(6): Có , Không

Số lượng:…….bản

.......................................................................

.......................................................................

Làm tại: …………....………, ngày ....... tháng ....... năm ........

Người yêu cầu(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

.............................................................................................

Chú thích:

(1) Ghi rõ tên cơ quan thực hiện ghi chú kết hôn.

(2) Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉnơig ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

(3) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

(4) Ghi tên cơ quan, tên quốc gia nước ngoài đã đăng ký kết hôn, tên loại giấy chứng nhận việc kết hôn do cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp, số (nếu có) và ngày, tháng năm cấp giấy tờ đó. Ví dụ: Đăng ký kết hôn tại Cộng hòa Pháp, Giấy chứng nhận kết hôn số 0A3456 cấp ngày 08/3/2016.

(5) Trường hợp chưa từng kết hôn thì ghi rõ “Chưa từng kết hôn”. Trường hợp đã từng kết hôn thì ghi rõ căn cứ chấm dứt quan hệ hôn nhân. Nếu căn cứ chấm dứt quan hệ hôn nhân là ly hôn thì ghi rõ hình thức văn bản ly hôn, ngày có hiệu lực, tên cơ quan cấp.

(6) Đề nghị đánh dấu (X vào ô nu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.

Chú thích:

(1) Ghi rõ tên cơ quan thực hiện ghi chú kết hôn.

(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

(3) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

(4) Ghi rõ tên giấy tờ đã công nhận việc kết hôn của cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài.

(5) Nếu đã từng kết hôn thì ghi rõ căn cứ chấm dứt quan hệ hôn nhân ở dòng phía dưới. Nếu căn cứ chấm dứt quan hệ hôn nhân là ly hôn thì ghi rõ hình thức văn bản ly hôn, ngày có hiệu lực, tên cơ quan cấp.