Mẫu Tờ khai ghi chú thay đổi hộ tịch

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

193040055880

TỜ KHAI GHI CHÚ THAY ĐỔI HỘ TỊCH (*)

Kính gửi: (1)................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ............................. ............................. .............................

Nơi cư trú: (2) ............................. ............................. ............................. .............................

Giấy tờ tùy thân: (3) ............................. ............................. ............................. .....................

Đề nghị ghi vào sổ hộ tịch việc(4) ............................................................................. cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ............................. ............................. ............................. .............................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................

Dân tộc: ...................................Quốc tịch: .........................................................

Nơi cư trú: (2)

Giấy tờ tùy thân: (3)

Nội dung ghi vào sổ hộ tịch(5):

Theo ............................. ............................. ............................. ............................. ............số ................................................do.............................................................................................. ...............................................................................................cấp ngày........... /........ /(6)

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Tài liệu gửi kèm theo Tờ khai:......................................................

............................................................................................................

.......................................................................

Làm tại: ……………, ngày ....... tháng ....... năm ........

Người yêu cầu(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

...........................................

Chú thích:

(*) Tờ khai này sử dụng cho thủ tục yêu cầu ghi vào sổ các việc hộ tịch khác của công dân Việt Nam đã được giải quyết tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài (ngoài các việc khai sinh, khai tử, kết hôn, ly hôn, giám hộ, nhận cha, mẹ, con, nuôi con nuôi).

(1) Ghi tên cơ quan đề nghị thực hiện việc ghi vào sổ sự kiện hộ tịch đã được đăng ký/giải quyết tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài.

(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ đang nơi sinh sống.

(3) Ghi rõ thông tin về giấy tờ tùy thân (số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế)

Ví dụ: Thẻ căn cước công dân số 001089123567 do Cục CSQLDKCT &DLQGVDC cấp ngày 20/01/2016;

Hộ chiếu số N 1233567 do Cục Lãnh sự, Bộ Ngoại giao cấp ngày 22/12/2015

Hộ chiếu số 545379017 do cơ quan có thẩm quyền Hoa Kỳ cấp ngày 11/02/2016.

(4) Ghi rõ nội dung thông tin hộ tịch có sự thay đổi đã được giải quyết tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài

Ví dụ: thay đổi họ/thay đổi chữ đệm, tên.

(5) Ghi rõ nội dung cơ bản của việc hộ tịch đã được đăng ký

Ví dụ: Được thay đổi họ, chữ đệm từ Nguyễn Thị Lan thành Smith Jenny Lan

(6) Ghi rõ tên loại giấy tờ hộ tịch được cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp xác nhận việc thay đổi hộ tịch, số, tên cơ quan cấp, ngày cấp giấy tờ đó.