Mẫu Tờ khai nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải công nghiệp

TÊN NGƯỜI NỘP PHÍ

___________

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

TỜ KHAI NỘP PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI NƯỚC THẢI CÔNG NGHIỆPQuý ...... Năm ..............

Kính gửi: Sở Tài nguyên và Môi trường .....................

I. THÔNG TIN CHUNG

Tên người nộp phí: ....................................................

Địa chỉ:........................................................................

MST

Điện thoại: ............... Fax: .............Email: ...................

Tài khoản số: Tại ngân hàng:.................

Lĩnh vực sản xuất, chế biến: ..........................................

Lượng nước sử dụng trung bình hàng ngày (m3): ..........

Phương pháp xử lý nước thải: ........................................

Lượng nước thải trung bình trong năm tính phí (m3/ngày): ..........

II. THÔNG TIN VỀ HOẠT ĐỘNG TRONG QUÝ TÍNH PHÍ

1. Số phí cố định phải nộp kỳ này: f =đồng

2. Số phí biến đổi phải nộp trong quý:

a) Tổng lượng nước thải trong quý (m3):

Căn cứ để kê khai tổng lượng nước thải trong quý: ...................

b) Hàm lượng thông số ô nhiễm trong nước thải tính phí:

Thông số ô nhiễm

Hàm lượng (mg/l)

Căn cứ để kê khai hàm lượng thông số ô nhiễm (Ghi rõ tên đơn vị phân tích, thời gian phân tích)

c) Số phí biến đổi phải nộp trong quý: Cq =đồng

3. Số phí phải nộp vào ngân sách nhà nước:

Số TT

Chỉ tiêu

Số tiền (đồng)

1

Số phí phát sinh quý này Fq = (f/4) + Cq

2

Số phí từ quý trước chưa nộp hoặc nộp thiếu (nếu có)

3

Số phí nộp thừa từ quý trước (nếu có)

4

Số phí phải nộp vào ngân sách nhà nước (1 + 2 - 3)

III. SỐ TIỀN PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI NƯỚC THẢI PHẢI NỘP VÀO NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC KỲ NÀY LÀ ……………

(viết bằng chữ)

Tôi cam đoan số liệu kê khai trên đây là đúng với thực tế hoạt động của đơn vị./.

Sở Tài nguyên và Môi trườngnhận Tờ khai ngày ..............

(Người nhận ký và ghi rõ họ tên)

......, ngày .... tháng.... năm .....

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ KHAI, NỘP PHÍ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)