Mẫu Tờ khai nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt

TÊN ĐƠN VỊ

__________

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_________________________

TỜ KHAI NỘP PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI NƯỚC THẢI SINH HOẠT

Quý .... Năm .....

Kính gửi: ........... (tên cơ quan thu phí) ..................

Tên đơn vị nộp phí:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax:Email:

Tài khoản số: Tại ngân hàng:

Số TT

Chỉ tiêu

1

Số lượng nước sạch tự khai thác để sử dụng trong quý

…. m3

2

Giá bán nước sạch cho đối tượng sản xuất, kinh doanh dịch vụ tại địa phương

… đồng/m3

3

Mức phí áp dụng tại địa phương

...%

4

Số tiền phí phải nộp trong quý (=1 x 2 x 3)

….

Số tiền phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt phải nộp ngân sách nhà nước (viết bằng chữ):

Tôi xin cam đoan số liệu kê khai trên đây là đầy đủ và chính xác./.

..., ngày .... tháng ... năm ...

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)