Mẫu Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm y tế

Tờ khai được cá nhân sử dụng để đăng ký tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, điều chỉnh thông tin trên thẻ và đăng ký hình thức nhận kết quả giải quyết thủ tục.

Quản trị viên

Đăng 1 tháng trước

0 người đã dùng

Nội dung mẫu Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm y tế

Trích từ tệp DOCX. Mọi nội dung đều chỉnh sửa được sau khi bạn mở mẫu.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc_______________________

TỜ KHAITHAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM Y TẾMã số bảo hiểm y tế:.................

__________

I. Đăng ký tham gia bảo hiểm y tế lần đầu

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ...................[02]. Giới tính: ..............

[03]. Ngày, tháng, năm sinh:....../......./........ [04]. Dân tộc: ...................

[05]. Quốc tịch: .................... [06]. Số CCCD/ĐDCN/Hộ chiếu: ..........

[07]. Điện thoại: ................. [08]. Email (nếu có): ................................

[09]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: ........................................

[10]. Đăng ký nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính:

[10.1]. Nhận thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử: - VssID □ - Email □

[10.2]. Nhận thẻ bảo hiểm y tế bản giấy, địa chỉ: □

[10.2a]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: ..................................

[10.2b]. Xã, phường, đặc khu: .............. [10.2c]. Tỉnh, thành phố: ............

II. Điều chỉnh thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế

[11]. Nội dung đề nghị điều chỉnh: .......................................................

...............................................................................................................

[12]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): .............................................................

.................................................................................................................

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ

...........................................................

..., ngày... tháng... năm...NGƯỜI KÊ KHAI

...........................................................

Điều chỉnh bảo hiểm y tế Đăng ký bảo hiểm y tế Nhận thẻ bảo hiểm y tế

Câu hỏi thường gặp

Mẫu Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm y tế dùng để làm gì?

Tờ khai được cá nhân sử dụng để đăng ký tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, điều chỉnh thông tin trên thẻ và đăng ký hình thức nhận kết quả giải quyết thủ tục. Bạn có thể chỉnh sửa trực tiếp trên trình duyệt rồi tải về máy.

Tải mẫu Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm y tế có mất phí không?

Không. Bạn dùng và tải mẫu miễn phí, không cần đăng ký tài khoản. Nhấn "Dùng mẫu này" để mở bản sao của riêng bạn.

Mẫu ở định dạng gì và mở bằng phần mềm nào?

Mẫu ở định dạng DOCX của Microsoft Word, mở được bằng Word, Google Docs, LibreOffice hoặc chỉnh sửa ngay trên trình duyệt tại Hợp Đồng Số.

Tôi có chỉnh sửa được nội dung mẫu không?

Có. Toàn bộ nội dung đều sửa được: điền thông tin các bên, thay đổi điều khoản, thêm hoặc bớt mục cho phù hợp với thỏa thuận thực tế.