Mẫu Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp

Mẫu số 02/2026/LLTP

(Tờ khai dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

Kính gửi: ............................1

1. Họ và tên: ……………………………………….

2. Tên gọi khác (nếu có): ........................ 3. Giới tính: ……………….

4. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………..……

5. Nơi đăng ký khai sinh: ……………………………..………

6. Quốc tịch: ………………………… 7. Dân tộc: ………………

8. Nơi thường trú: …………..………………..………………

9. Nơi tạm trú: …………………………………………………

10. Nơi ở hiện nay: ……………………………………………

11. CCCD/ CC/ Chứng nhận căn cước/ Hộ chiếu ………………………

Số: ………………………………………………

Cấp ngày........... tháng.......... năm .......... Nơi cấp: ………………

12. Họ tên cha: …………………………………………….

13. Họ tên mẹ: ……………………………………………….

14. Họ tên vợ/chồng: ………………………………………

15. Số điện thoại: ……………… E-mail: ………………….

16. Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp Số 1 □ Số 2 □

17. Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có □ Không □

18. Hình thức, phương thức nhận kết quả:

- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp trực tiếp tại trụ sở Cơ quan có thẩm quyền cấp Phiếu lý lịch tư pháp

□

- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp qua dịch vụ bưu chính

Địa chỉ nhận kết quả: ………………………………

……………………………………………………

□

- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp qua thư điện tử (email)

19. Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp…………… phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời khai của mình./.

……... , ngày …... tháng …... năm ………Người khai(ký, ghi rõ họ tên)

_________________

1 Ở cấp bộ ghi “Cục Hồ sơ nghiệp vụ, Bộ Công an”; ở cấp tỉnh ghi “Công an tỉnh……………..”

_________________________

Ghi chú:

(1): Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

(8), (9), (10): Ghi rõ nơi thường trú; tạm trú, nơi ở hiện nay; trường hợp không xác định được nơi thường trú thì ghi nơi tạm trú tại thời điểm yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp; trường hợp không xác định được nơi thường trú, tạm trú tại thời điểm yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp thì ghi nơi ở hiện nay.

(11): Ghi rõ loại giấy tờ.

(12), (13), (14): Ghi rõ họ tên đầy đủ; trường hợp không có thông tin thì ghi “//”.

(18): Ghi đầy đủ địa chỉ nhận kết quả và thực hiện nộp phí dịch vụ bưu chính trong trường hợp nhận kết quả qua dịch vụ bưu chính.