Mẫu Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp điện tử tương tác

Mẫu số 04/2026/LLTP

(Tờ khai điện tử tương tác dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP ĐIỆN TỬ TƯƠNG TÁC

1. Họ và tên:………………………………………………

2. Tên gọi khác (nếu có): ........................ 3. Giới tính: …………

4. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………

5. Nơi đăng ký khai sinh: ……………………………………

6. Quốc tịch: ......................... 7. Dân tộc: ………………

8. Nơi thường trú: …………………………………………

9. Nơi tạm trú: ………………………………………………

10. Nơi ở hiện nay: …………………………………………

11. CCCD/ CC/ Chứng nhận căn cước/ Hộ chiếu …………………

Số: ……………………………………………………………

Cấp ngày ................. tháng ………. năm ……….. Nơi cấp: …………

12. Họ tên cha: ………………………………………………

13. Họ tên mẹ: ………………………………………………

14. Họ tên vợ/chồng: ………………………………………

15. Số điện thoại: ………………… Email: ………………

16. Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Số 1 □ Số 2 □

17. Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có □ Không □

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời khai của mình./.

________________________

Ghi chú:

Từ (1) đến (15): Các thông tin khai thác được từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư để tự động điền vào biểu mẫu. Trường hợp không khai thác được thông tin từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, người yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp phải kê khai đầy đủ thông tin.