Mẫu Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp - Mau So 03 2026 Lltp. To Khai Yeu Cau Cap Phieu Lltp (Ca Nhan Cho Nguoi Ma Minh Giam Ho Hoac Uy Quyen Cho Nguoi Khac) 2008152940

Mẫu số 03/2026/LLTP

Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp (dùng cho cá nhân yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho cha, mẹ, vợ, chồng, con, người mà mình giám hộ hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện thủ tục yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

Kính gửi: …………………………1

1. Họ và tên:………………………………………………

2. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………….

3. CCCD/ CC/ Chứng nhận căn cước/ Hộ chiếu …………………

Số: ……………………………………………………

Cấp ngày ……….. tháng ………. năm ………. Nơi cấp: ……………

4. Địa chỉ liên hệ: ……………………………………….

5. Số điện thoại: ………………… E-mail: ………………

6. Mối quan hệ với người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp: ……………

7. Văn bản ủy quyền ký ngày ….. tháng ………. năm …………

Tôi khai Tờ khai này yêu cầu Cơ quan có thẩm quyền cấp Phiếu lý lịch tư pháp cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có thông tin dưới đây:

8. Họ và tên:……………………………………………

9. Tên gọi khác (nếu có): .......................... 10. Giới tính: ………

11. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………

12. Nơi đăng ký khai sinh: ……………………………………

13. Quốc tịch: .......................... 14. Dân tộc: ………………

15. Nơi thường trú: ……………………………………………

16. Nơi tạm trú: …………………………………………………

17. Nơi ở hiện nay: ……………………………………………

18. CCCD/ CC/ Chứng nhận căn cước/ Hộ chiếu …………………

Số: ……………………………………………………

Cấp ngày ............ tháng ………. năm ……….. Nơi cấp: ……………….

19. Họ tên cha: ………………………………………………

20. Họ tên mẹ: ………………………………………………

21. Họ tên vợ/chồng: ………………………………………

22. Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Số 1 □ Số 2 □

23. Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1: Có □ Không □

24. Hình thức, phương thức nhận kết quả:

- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp trực tiếp tại trụ sở Cơ quan có thẩm quyền cấp Phiếu lý lịch tư pháp

□

- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp qua dịch vụ bưu chính

Địa chỉ nhận kết quả: ……………………………

………………………………………………………

□

- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp qua thư điện tử (email)

□

25. Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: ……….. phiếu

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời khai của mình./.

………….., ngày ... tháng ... năm ……..Người khai(Ký, ghi rõ họ tên)

_________________

1 Ở cấp bộ ghi “Cục Hồ sơ nghiệp vụ, Bộ Công an”; ở cấp tỉnh ghi “Công an tỉnh……………..”

_________________________

Ghi chú:

(1), (8): Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

(3), (18): Ghi rõ loại giấy tờ.

(7): Ghi rõ ngày, tháng, năm theo văn bản ủy quyền. Trường hợp không có văn bản ủy quyền thì bỏ trống.

(15), (16), (17): Ghi rõ nơi thường trú; tạm trú, nơi ở hiện nay; trường hợp không xác định được nơi thường trú thì ghi nơi tạm trú tại thời điểm yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp; trường hợp không xác định được nơi thường trú, tạm trú tại thời điểm yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp thì ghi nơi ở hiện nay.

(19), (20), (21): Ghi rõ họ tên đầy đủ; trường hợp không có thông tin thì ghi “//”.

(24): Ghi đầy đủ địa chỉ nhận kết quả và thực hiện nộp phí dịch vụ bưu chính trong trường hợp nhận kết quả qua dịch vụ bưu chính.