Mẫu văn bản đề nghị cấp, cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường

Phụ lục XIII

MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP ĐIỀU CHỈNH, CẤP LẠI

GIẤY PHÉP MÔI TRƯỜNG CỦA DỰ ÁN ĐẦU TƯ, CƠ SỞ

(Kèm theo Nghị định số 08/2022/NĐ-CP

ngày 10 tháng 01 năm 2022 của Chính phủ)

24384006540500

(1)

781050-11430000Số:..........

V/v đề nghị cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường của dự án, cơ sở (2)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

8343902794000

Địa danh, ngày... tháng... năm......

Kính gửi: (3)

1. Chúng tôi là: (1), Chủ đầu tư dự án, cơ sở (2) thuộc mục số... Phụ lục... ban hành kèm theo Nghị định số.../...../NĐ-CP ngày.... tháng.... năm... của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi trường.

Căn cứ quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường, dự án, cơ sở (2) thuộc thẩm quyền cấp giấy phép môi trường của (3).

- Dự án, cơ sở (2) đã được (3) cấp Giấy phép môi trường số:......./GPMT-..... ngày.... tháng.... năm..... (chỉ nêu trong trường hợp đề nghị cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường, trừ trường hợp cấp điều chỉnh quy định tại khoản 4 Điều 46 Luật Bảo vệ môi trường).

2. Địa chỉ trụ sở chính của (1):

3. Địa điểm thực hiện dự án, cơ sở (2):

- Giấy chứng nhận đầu tư/đăng ký kinh doanh số:....... ngày........ của (1) hoặc các giấy tờ tương đương.

4. Người đại diện theo pháp luật của (1):........................ Chức vụ:......................

- Điện thoại:......................; Fax:................................; E-mail:.............................

5. Người liên hệ trong quá trình tiến hành thủ tục:...................................... Chức vụ:................................... Điện thoại:...............................; Email:.....................

Trường hợp đề nghị cấp điều chỉnh giấy phép môi trường thì nêu bổ sung mục 6 dưới đây:

6. Nội dung đề nghị cấp điều chỉnh giấy phép môi trường:

Phần này nêu rõ nội dung đề nghị cấp điều chỉnh giấy phép môi trường so với giấy phép môi trường đã được cấp, lý do đề nghị cấp điều chỉnh.

Chúng tôi xin gửi đến (3) hồ sơ gồm (trừ trường hợp đề nghị cấp điều chỉnh giấy phép môi trường):

- 01 bản Báo cáo đề xuất cấp/cấp lại giấy phép môi trường của dự án đầu tư, cơ sở (2);

- 01 bản Báo cáo nghiên cứu khả thi hoặc tài liệu tương đương với báo cáo nghiên cứu khả thi của dự án (2) (chỉ gửi trong trường hợp dự án (2) không thuộc đối tượng phải thực hiện đánh giá tác động môi trường);

- 01 Quyết định phê duyệt báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc văn bản tương đương với Quyết định phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi trường theo quy định tại khoản 2 Điều 171 Luật Bảo vệ môi trường (bao gồm cả hồ sơ kèm theo văn bản tương đương) có nội dung nhập khẩu và sử dụng phế liệu nhập khẩu từ nước ngoài làm nguyên liệu sản xuất (Chỉ áp dụng đối với dự án đầu tư, cơ sở có đề nghị nhập khẩu phế liệu từ nước ngoài làm nguyên liệu sản xuất).

Chúng tôi cam kết về độ trung thực, chính xác của các thông tin, số liệu được nêu trong các tài liệu nêu trên. Nếu có gì sai trái, chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật của Việt Nam.

Đề nghị (3) xem xét cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường của dự án, cơ sở (2)./.

Nơi nhận:

- Như trên;

- ...;

- Lưu:...

ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA...(1)...(Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu)

Ghi chú: (1) Chủ dự án đầu tư, cơ sở; (2) Tên đầy đủ, chính xác của dự án đầu tư, cơ sở; (3) Cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép môi trường của (2).

Biểu mẫu này không áp dụng cho trường hợp cấp điều chỉnh giấy phép môi trường quy định tại khoản 4 Điều 46 Luật Bảo vệ môi trường.